# 二十四脉第三十八 类型：古籍章节 书名：《四圣心源》 作者：黄元御 时代：清 类别：医学典籍 · 白话译文 卷目：序 章节：二十四脉第三十八 ## 本章概览 《四圣心源》此章详论二十四脉，以阴阳为纲，统摄诸脉。浮沉为阴阳之性，浮主表、沉主里，然浮不可概为阳，沉不可概为阴，需参虚实。迟数乃阴阳之气，数热迟寒，然数脉或为客热，迟脉未必皆寒，须辨真假。滑涩为阴阳之质，滑则血盛，涩则气盛，肝滑肺涩，然滑涩皆非平脉，易成残贼。大小为阴阳之象，阳盛脉大，阴盛脉小，然大脉可因阳衰土湿而浮大，小脉可因邪退正复而微细，不可执一。长短为阴阳之形，长则气调，短则气滞，然木郁则脉长，需防肝木克土。缓紧为阴阳之情，缓为胃气，紧为寒水，缓热紧寒。石芤为阴阳之虚，肾脉石而心脉芤，石为无气，芤为血虚。促结为阴阳之盛，阳盛则促，阴盛则结，促结皆病脉。弦牢为阴盛，肝脉弦牢，得胃气则和，失胃气则死。濡弱为阳衰，肝脉濡弱，亦需胃气调和。散伏为阴阳之开阖，散则气泄，伏则气郁。动代为阴阳之起止，动则郁勃，代则断续，代脉为死脉。凡此二十四脉，皆以胃气为本，脉有胃气则生，无胃气则死。诊者当于浮沉迟数中参以虚实，于大小长短中究其根源，不可偏执一端。此章融汇《难经》张仲景之论，阐发阴阳辩证之精微，实为脉法之圭臬。 本章论述了浮沉、迟数、滑涩、大小、长短、缓紧、石芤、促结、弦牢、濡弱、散伏、动代等二十四脉的阴阳属性、生理病理及诊断意义。 本章系统讲解二十四类脉象的阴阳属性、生理病理及诊断意义，强调脉象与脏腑、气血、阴阳的关系，并引用《难经》《脉法》等经典进行阐释。 ## 正文 浮沉 浮沉是阴阳的本性。《难经》说：呼气出于心和肺，吸气入于肾和肝，呼吸之间，脾接受水谷的精微，它的脉位在中间。阳的性质是浮，阴的性质是沉，呼气属阳，是心肺之气；吸气属阴，是肾肝之气。 心肺的脉都浮，浮而散大的，是心脉；浮而短涩的，是肺脉。肾肝的脉都沉，沉而濡润坚实的，是肾脉；沉而牢长的，是肝脉。脾位于阴阳之中，它的气在呼吸之间，它的脉在浮沉之间，这个位置叫做关。关是阴阳的门户，阴从这里上升为寸，阳从这里下降为尺，开合的关键就在这里，所以叫做关。 阳盛则寸脉浮，阴盛则尺脉沉，阴盛于里，阳盛于表。张仲景的脉法：浮主表证，沉主里证，这是确定的原则。然而浮沉可以观察表里，但不能用来判断阴阳。《难经·三难》说：关以前是阳的脉动，脉应当出现九分而浮，超过这个标准的叫做太过，不足的叫做不及。如果脉上溢至鱼际，这是阴乘阳位的脉象。关以后是阴的脉动，脉应当出现一寸而沉，超过标准的叫做太过，不足的叫做不及。如果脉下入尺部为覆，这是阳乘阴位的脉象。阳乘阴位，则清气不升，所以下覆于尺部；阴乘阳位，则浊气不降，所以上溢于鱼际。溢是浮得太过而称为阴乘；覆是沉得太过而称为阳乘。这样看来，浮不能完全代表阳，沉不能完全代表阴，浮沉之中，还有虚实的区别。浮取脉象减小，沉取脉象实大，这是表阳虚而里实；沉取脉象减小，浮取脉象实大，这是里阳虚而表实。浮大脉白天加重，沉细脉夜间加重；浮大脉见于白天主死，沉细脉见于夜间主死。诊脉的人应当在浮沉之中参看虚实。 迟数 迟数是阴阳的气机。《难经·九难》说：数脉主腑病，迟脉主脏病。数则为热，迟则为寒。经脉的搏动，与漏刻相应，一呼脉跳两次，一吸脉跳两次，呼吸定息之间，脉跳五次，这是正常的气机。超过这个次数为数，不足为迟。脏属阴而腑属阳，数则阳盛而病在腑，迟则阴盛而病在脏，阳盛则热，阴盛则寒。数到极点叫做至，迟到极点叫做损，这是确定的法则。 然而迟不一定全是寒，数也不一定全是热。《脉法》说：趺阳脉迟而缓，是胃气正常。寸口脉缓而迟，缓则阳气长，迟则阴气盛，阴阳相互抱合，营卫都运行，刚柔相济，叫做强健。所以迟缓是趺阳脉和寸口脉的正常脉象，不能认为是寒。又说：病人脉数，数为热，应当消化食物、引动食欲，但反而呕吐，这是因为发汗使阳气微弱，膈气虚，脉才数。这是客热，不能消化食物，胃中虚冷所致。所以数脉也可能是阳明阳虚，不能一概认为是热。 凡是脉或迟或数，违背常规、失去节律就会死亡。《难经·十四难》说：一呼脉跳两次是平脉，三次是离经，四次是夺精，五次是死，六次是命绝，这是至脉的脉象。一呼脉跳一次是离经，二呼脉跳一次是夺精，三呼脉跳一次是死，四呼脉跳一次是命绝，这是损脉的脉象。人将死时，脉迟的少，脉数的多。阳气断绝根基，浮空欲脱，所以脉象疾数。大概一息七八次以上，就无法救治了。虚劳的人，最忌讳这种脉象。如果脉数比常人增加一倍，一息十次以上，那么死期就近了。 滑涩 滑涩是阴阳的体质。滑则血盛而气虚，涩则血虚而气盛。肝藏血，肺藏气，所以肝脉滑而肺脉涩。肺性收敛，肝性生发，收敛则涩，生发则滑。金从上收敛，木从下生发，所以肺脉浮涩而肝脉沉滑。收敛则气聚，生发则气散，所以肺脉涩短而肝脉滑长。气属阳而内含阴，血属阴而内含阳，所以滑为阳而涩为阴。《脉法》说：大、浮、数、动、滑，这叫做阳脉；沉、涩、弱、弦、微，这叫做阴脉。因为金水的性质是收藏，木火的性质是生长，收藏则浮涩，生长则沉滑，生长则浮滑，收藏则沉涩。 滑是生长的意思，涩是收藏的征象，但都不是平和的脉气。《脉法》说：脉象有弦、紧、浮、滑、沉、涩，叫做残贼之脉。因为气血偏颇，涩则气盛而血病，滑则血盛而气伤。寸脉应当滑而尺脉应当涩，肺脉的涩，是尺脉的基础；肝脉的滑，是寸脉的初气。尺脉应当涩却变为滑，则精遗而不藏；寸脉应当滑却变为涩，则气痞而不通。寸脉过于滑，则肺金不敛而痰嗽产生；尺脉过于涩，则肝木不升而淋痢发作。所以滑涩之脉，都是病气。 大小 大小是阴阳的征象。阳盛则脉大，阴盛则脉小，大为阳而小为阴。寸大而尺小，是正常的气机。寸脉过于大则上热，尺脉过于小则下寒。 然而有大的不一定属于阳盛，小的不一定属于阴盛。《脉法》说：脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相合，这叫做革脉，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。这是因为阳衰土湿，水火不交，火炎而金烁，则关寸浮大；水寒而木郁，则关尺浮大。肺金失去收敛，肝木行使疏泄，这是亡血失精、半产漏下的根源。庸医认为是阴虚，用滋润的药物，土败则命绝。所以大脉不一定就是阳盛。伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和，这是病将痊愈。因为邪退而正气恢复则脉微，所以小脉不一定就是阴盛。 凡是木火泄露则脉大，金水敛藏则脉小。阳气泄则上热而下寒，阳气藏则上清而下温。劳伤虚损之脉，最忌浮大。阳根下断，浮大无归，人就会死亡。所以脉大病进，脉小病退。小脉不能一味扶阳，大脉不能一味助阴，应当根据表现找到根源，推究脉象大小的由来。 长短 长短是阴阳的形态。长为阳而短为阴。阳升于木火，所以肝脉沉滑而长，心脉浮滑而长；阴降于金水，所以肺脉浮涩而短，肾脉沉涩而短。人没有不是病发于阴进，而病愈于阳长的，阴进则脉短，阳长则脉长，所以长则气机调和，短则气机病滞。 然而不宜过长，过长则木旺而金衰。木是中气的贼邪，各种疾病的首领。因为木性发达，而各种疾病的发生，多因木气不达，生机郁结，进而克伐脾胃，所以气越郁而脉越长。木郁则挟水以克土，合火以刑金，所以只显示肝脉的长，而不显示肺脉的短。金虽然能克木，但凡人得病，金能克木的少，而木能侮金的多。因为木气之所以能通达，是由于水土温暖而根本得暖。水寒土湿，生机不顺，则木越郁而气越盛，所以肝病则脉长。 缓紧 缓紧是阴阳的情状。缓为阳而紧为阴。 缓是戊土之气。《脉法》说：趺阳脉迟而缓，是胃气正常。又说：卫气和，叫做缓；营气和，叫做迟。又说：寸口脉缓而迟，缓则阳气长，迟则阴气盛。因为土位于四象之中，具木火之气而不至于温热，含金水之体而不至于寒凉，雍容和畅，所以是缓。缓则热生。《脉法》说：缓则胃气充实，实就能消化水谷。《灵枢·五癃津液》说：中焦有热则胃能消化谷物，肠胃充实宽大，所以胃缓。然而伤寒阳明病的脉，必定是实大而兼缓的。 紧是寒水之气。《脉法》说：假如发汗或呕吐之后，因肺里有寒，所以脉紧。假如咳嗽，因饮冷水，所以脉紧。假如下利，因胃中虚冷，所以脉紧。这是内寒的紧脉。又说：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风伤卫，寒伤营。这是外寒的紧脉。因为水为冬气，冬季寒盛，冰坚地裂，所以是紧。紧则痛生。又说：营卫俱病，骨节烦疼，应当发汗。这是外寒的痛。又说：趺阳脉紧而浮，浮为风，紧为寒，浮为肠满，紧为腹痛，浮紧相合，肠鸣而转动，转动则气动，膈气乃下。这是内寒的痛。 然而伤寒少阴病的脉，必定是微细而兼紧的。因为阳盛则缓，阴盛则紧，缓则生热，紧则生寒。寒越盛，脉越紧；热越盛，脉越缓。因为阳性发泄而阴性闭藏，发泄而不藏，所以缓；闭藏而不发，所以紧。 石芤 石和芤是阴阳的虚象。阳气不降，则肾脉石；阴气不升，则心脉芤。石是外虚而内实，芤是外实而内虚。 石是气虚而不蛰藏。阳体虚而阴体实，水中无气，凝结沉滞，所以是石。《平人气象论》说：平人的正常之气禀受于胃，胃是平人的正常之气。人无胃气叫做逆，逆则死。冬天胃脉微石叫做平，石多胃少叫做肾病，只有石脉而无胃气叫做死。正常的肾脉，来时喘喘累累如钩，按之坚硬，叫做肾平，冬天以胃气为本。病肾脉，来时如牵引葛藤，按之更坚，叫做肾病。死肾脉，来时如夺索，辟辟如弹石，叫做肾死。因为坎中的阳气是生气的根源，阳根下断，只有阴魄存在，坚实结硬，生气全无，所以死。《老子》说：柔弱者，是生存的途径；坚强者，是死亡的途径，说的就是这个道理。 芤是血虚而不守。阴体实而阳体虚，火中无血，消减而浮空，所以是芤。《脉法》说：趺阳脉浮而芤，浮是卫气虚，芤是营气伤。又说：脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相合，这叫做革脉，芤和减相合，就叫做革。后世在芤之外又有革脉，不对。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。又说：脉浮而紧，按之反芤，这是本虚，所以应当战栗而汗出。因为离中的阴气是收敛之气的根源，阴根上断，只有阳魂存在，虚飘空洞，收气全无，所以生病。 血属阴，但生于阳，阳升则化火，所以温暖和畅而吐阳魂。阳虚血寒，则凝瘀而亡脱，血脱则火泄而寒增，所以失精亡血而脉芤的人，不能助阴而泄阳。因为芤则营阴外脱，而血中的温气也消亡了。 促结 促和结是阴阳的盛象。《脉法》说：脉来缓，时一止复来，叫做结。脉来数，时一止复来，叫做促。阳盛则促，阴盛则结，这都是病脉。 又说：脉象蔼蔼如车盖的，叫做阳结。脉象累累如循长竿的，叫做阴结。阴阳的性质，实则虚而虚则实。实而虚，则清空而无障碍，所以不结；虚而实，则壅满而生阻隔，所以脉结。阳结则蔼蔼郁动，如车盖的升沉；阴结则累累不平，如长竿的劲节。因为阳性轻清而阴性重浊，所以促和结的征象不同。 惊悸之人，脉多促结，因为阴阳不济。阳旺于木火，阴盛于金水。阳虚而生惊的，是木火下虚，阴气凝涩而不化，所以结；阴虚而生悸的，是金水上虚，阳气郁迫而不通，所以促。 《脉法》说：脉浮而数，不能食，身体重，大便反硬，叫做阴结，这是脏腑的结。因为孤阳独阴，燥湿偏盛，寒热不调，气机必结。脏腑经络本是一气，脏气结则脉气必结，脉气结则脏气必结。 至于代止之脉，并无郁阻而中断，这是营卫败竭，不是促结之类。 弦牢 弦脉如弦之直，弦而有力叫做牢。 弦牢脉，是阴气旺盛的表现。《素问·玉机真藏论》说：春天的脉象如同琴弦。第四难说：脉象沉实而长，是肝脉。弦牢脉，是肝脏的脉象，并非病态。 然而，弦牢脉中如果带有濡弱之象，那么肝气平和；如果只有弦牢而没有濡弱，那就是肝病了。《平人气象论》说：正常的肝脉来时，软弱柔和，如同举起长竿的末梢，称为肝平。长竿末梢，指的是软弱的意思。因为木生于水而长于土，水土温和，木气就会发达而荣畅；水土寒湿，木气就会枯槁而变成弦牢。 木的特性，越是郁结就越旺盛。弦牢，是木气旺盛而土气虚弱的缘故。弦脉主里湿，支饮阻遏卫阳，导致木气被抑遏而成弦脉。脉法说“支饮急弦”就是这个道理。牢脉主外寒，寒邪束缚营阴，导致木气郁迫而成牢脉。脉法说“寒则牢坚”就是这个道理。 弦脉也主寒。脉法说：脉象弦而大，弦主减损，大主中空，减损主寒，中空主虚。《金匮要略》说：脉象双弦，主寒。偏弦，主饮邪。因为水寒不能生木，所以出现弦脉。弦脉也主痛。《伤寒论》说：阳脉涩，阴脉弦，应当出现腹中急痛，先用小建中汤。因为风木克制脾土，所以产生疼痛。 脉象以胃气为根本，木气得胃气则和缓，不得胃气则弦牢。《平人气象论》说：正常人的常气禀受于胃，人没有胃气叫做逆，逆则死亡。春季胃气中略带微弦叫平，弦多胃少叫肝病，只有弦脉没有胃气叫死。所谓没有胃气，就是只有真脏脉，没有胃气。病态的肝脉来时，如同按在长竿上，叫肝病。死肝脉来时，急而有力，如同新张开的弓弦，叫肝死。新张弓弦，就是弦牢之象，是肝脏的真脏脉。 濡弱 濡脉，如同丝绵般柔软，软而无力叫弱。 濡弱脉，是阳气衰退的表现。《平人气象论》说：正常的肝脉来时，软弱招招，如同举起长竿末梢，叫肝平。脉法说：肝属木，其脉微弦，濡弱而长。肝病自得濡弱脉则痊愈。濡弱，是肝脏的脉象，并非病态。 然而，软弱之中如果有弦牢之意，那么肝气平和；如果只有濡弱而没有弦牢，那就是肝病了。《玉机真藏论》说：春天的脉象如同琴弦，其气软弱轻虚而滑利，端直而长，所以叫弦。端直而长，是弦牢的意思。因为木生于水而长于土，木气不通达，本来依赖土气来通达；土气不升，也依赖木气来升发。冬季蛰伏潜藏，水冰地裂，一旦得到春风吹荡，那么闭藏的生机就会启动，万物生长。这说明木能克土，也能扶助土。因为乙木的生机，就是己土阳气左旋而上升的表现。生机濡弱，那么土木之气就不能升达，导致肝脾都生病。 气由戊土运化而藏于肺，血由己土运化而藏于肝。《灵枢·决气》说：脾藏营，肝藏血。肝脾，是营血的根源。濡弱则营血虚衰。脉法说：各种濡脉主失血，各种弱脉主发热，血失则发热。伤寒脉濡弱，不可发汗或攻下，因为血虚而阳气衰败。 弦牢，是木气太过；濡弱，是木气不及。太过就会欺侮它脏，不及就会被它脏欺侮，都能导致疾病。 散伏 散伏脉，是阴阳的开阖。阳气开而不阖，则脉散；阳气阖而不开，则脉伏。 散脉，是气泄而不收敛。阴性收敛而阳性发散，阳气下降于尺部化为浊阴，则脉沉而聚；阴气上升于寸部化为清阳，则脉浮而散。而聚散的权柄，在于关部。关部，是阴阳的关锁。脉散而不致于飞扬，是因为有关部来阖，所以散而能聚。散而不聚，则心病了。脉法说：伤寒咳逆上气，出现散脉的死，因为形体受损。散脉，是病家的大忌。散脉一旦出现，说明气血即将脱亡，精神即将飞散。散脉见于寸部，还可以挽救；见于尺部，就无药可医了。 伏脉，是气郁而不发。阳性起而阴性伏，阴气上升于寸部化为清阳，则脉浮起；阳气下降于尺部化为浊阴，则脉沉伏。而起伏的权柄，在于关部。关部，是阴阳的关锁。脉伏而不致于闭结，是因为有关部来开，所以伏而能起。伏而不起，则肾病了。凡是积聚癥瘕、停痰宿水这类疾病，脉象必定伏结。第十八难说：伏脉，是脉行于筋下。浮脉，是脉行于肉上。所以脉浮结的，外部有痼疾；脉伏结的，内部有积聚。《金匮要略》说：脉来细而附骨的，是积病。寸口，积在胸中。稍出寸口，积在喉中。关上，积在脐旁。关上以上，积在心下。稍下关部，积在少腹。尺中，积在气冲。脉出现在左手，积在左边；出现在右手，积在右边；两手都出现，积在中央。不仅积聚如此，凡是某一经将要生病，则一气先伏。肝病则木郁，心病则火郁，肾病则水郁，肺病则金郁，脾病则土郁，郁则脉伏。庚桑子说：人郁就会生病。这是至理妙言！诊察一气将要伏，就知道某一经将要生病。脉法说：伏气之病，要用心去体会，就是这个意思。 动代 动代脉，是阴阳的起止。气想要发却不能发，就是动；气中间歇而不连续，就是代。 动脉，是郁勃而不停止。脉法说：阴阳相互搏击，名叫动。阳动则出汗，阴动则发热。如果数脉出现在关上，上下没有头尾，像豆子大小，动摇不定的，名叫动。关部，是中气的表现所在，是阴阳的枢机，阳气从这里下降为阴，阴气从这里上升为阳。阴气上升于寸部，就顺从其上升浮动的本性，不会成为动；阳气下降于尺部，就顺从其下沉的本性，不会成为动。只有当阴气要上升，脾土虚弱而不能升，阳气要下降，胃土虚弱而不能降，则两种气郁结在关上，出现动的形态。阴阳郁勃，不能升降，所以动而不止。郁结久了，总会有胜负。阳胜而动在关上，则内泄营阴而出汗；阴胜而动在关下，则外闭卫阳而发热。发热则汗不出，出汗则热不发。汗出与发热，阴阳的胜负才能区分。在动的时候，阴阳郁荡，不知道将来谁胜谁负。动出现在土位，木气盘塞而不能通达，甲木不降，就悬虚而惊悸；乙木不升，就冲击而疼痛。甲乙木横逆，克制戊己土，则土气衰败了。 代脉，是断续而不相连。《灵枢·根结》说：一昼夜五十次营气运行，以营养五脏的精气，不满足这个次数的，叫狂生。五十次跳动中没有一次歇止的，五脏都受气。四十次跳动中出现一次歇止的，一脏无气。三十次跳动中出现一次歇止的，二脏无气。二十次跳动中出现一次歇止的，三脏无气。十次跳动中出现一次歇止的，四脏无气。不满十次跳动就出现一次歇止的，五脏无气，预知其死期。所谓预知其死期，就是脉象忽疏忽数。忽疏忽数，是断续之象。 因为呼吸，是气升降的途径。心肺主呼，肾肝主吸，脾居于呼吸之间。呼则气升于心肺，吸则气降于肾肝。呼吸平定后，经脉跳动五次，所以十次呼吸之间，五十次跳动之内，就可以诊候五脏之气。一脏无气，则脉象必定出现代脉。 第十一难说：脉象不满五十次跳动而有一次歇止，一脏无气，是哪一脏？吸气随阴深入，呼气因阳而出，现在吸气不能到达肾，到肝就返回，所以知道一脏无气的是肾气先尽。由肾到肝，由肝到脾，由脾到心，由心到肺，可以类推。代脉一旦出现，死期就在眼前，不可治疗。代脉是死脉，与脾脉的代不同。脾脉的代，是脾不主时，随四季而更替换代。这是病脉。 ## 为什么值得读 本章系统阐述了二十四脉的阴阳属性、生理病理及诊断意义，是中医脉学的重要理论基础，对于临床辨证论治具有指导作用。 ## 标签 - 浮沉 - 迟数 - 滑涩 - 大小 - 长短 - 缓紧 - 石芤 - 促结 - 弦牢 - 濡弱 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