# 吐血第五十五 类型：古籍章节 书名：《四圣心源》 作者：黄元御 时代：清 类别：医学典籍 · 白话译文 卷目：序 章节：吐血第五十五 ## 本章概览 《四圣心源·吐血第五十五》中，黄元御阐发吐血证的病机与治法，强调中气升降失常为病本。他指出，血液的正常运行依赖肺气收敛、胃气下降，若肺不敛则鼻衄，胃不降则吐血。而胃气不降的根源在于脾土湿滞，脾湿又源于肾水寒盛。因此，治疗吐血当以降胃气为主，重用半夏。吐血之血色紫黑成块者，属脾败阳虚、中下湿寒，瘀血排出后寒湿更甚，易致饮食不化，甚至阳气灭绝而死，故大吐血症多危。若血色鲜红，则上焦有热，但终将转为虚寒，因血中温气随之外泄，致人寒栗。黄元御批判唐以后医书滥用滋阴泻火，百中难救一。他创制灵雨汤（人参、甘草、茯苓、半夏、干姜、柏叶、丹皮）治疗大吐瘀血，强调温中燥土、降逆止呕，若下寒重可加蜀椒、附子。对于零星咯血、血色鲜红者，用白茅汤（人参、甘草、茯苓、半夏、麦冬、茅根、芍药、五味子）兼清肺热，但总以祛湿培土为主，不可过用苦寒。张仲景三黄泻心汤仅用于相火极旺之证，不可轻用。全篇贯穿黄氏重视中气、扶阳抑阴的学术思想，对临床辨治血证具有重要指导意义。 吐血之证源于胃气不降、脾湿肾寒，治疗以降胃气、温中燥土为主。 本章论述吐血病因病机，分为大量吐瘀血和零星吐鲜血两种，分别以灵雨汤和白茅汤主之，强调中下焦湿寒，治疗宜温中燥土、降胃气，慎用清润。 ## 正文 血液被肺收敛并向下通过胃运行，如果肺气能够收敛，鼻子就不会流血；胃气能够顺利下降，嘴里就不会吐血。肺气无法收敛，经络中的血液就会从鼻子流出；胃气不能下降，脏腑中的血液就会从口中吐出。而肺气的收敛也依赖于胃气的下降，因此治疗吐血、鼻血的病症，总应以降胃气为主。 胃气不下降的原因是脾土湿气重，而脾土湿气的根源在于肾水寒凉过盛。肾水寒凉导致脾土湿滞，中焦之气郁结不通，血液无法正常运行，因此凝结瘀滞呈现紫黑色。瘀血积存过多无法容纳，势必向外溢出。脾土郁结没有向下运行的通路，所以血液向上从口中吐出。凡是呕吐瘀血，颜色紫黑成块，都是脾土衰败阳气虚弱、中下焦湿寒的病症。瘀血排出后，寒湿更加严重，常常导致饮食减少难以消化，喝水少也难以运化。一旦脾土崩溃阳气灭绝，生命就会危险，所以大量吐血的人，多数会死亡。 如果吐出的血色红新鲜，则是因为肺热。但起初虽然是由于上焦有热，最终却会转变为中焦虚寒。因为血液藏于肝脏，而肝木生心火，心火的温热，实际就是血液中温气所化生。血液流失后，血液中的温气也外泄耗散，所以大失血后，人会感到寒冷颤抖。而在上焦有热的时候，推究其中下焦，其实也是湿寒。因为君火和相火随着胃土下降，回归于肾水，这样上焦清凉而下焦温暖。胃土不下降，那么君火和相火就会上升外泄。如果不是戊土（胃）上逆，火气怎么会上升？如果不是己土（脾）湿滞，胃气怎么会逆乱？如果不是癸水（肾）寒凉，脾土怎么会湿滞？胃气上逆导致火气外泄，在上焦升腾发热，而肾中阳气失去根基，肾水必然寒凉。寒水泛滥，脾土必然湿滞，这是自然的道理。 至于零星咯血，出现在痰涎唾液中的，病情相对较轻。因为失血不多，气机外泄有限，虽然也有中下焦湿寒，但一时之间不至于困顿衰败。只是如果遇到庸医，长久服用清润的药物，败坏了中焦之气，那么也会走向死亡。 血证是虚劳大病，半生半死，十个病人只能救活五个。而唐代以后的医书，都主张滋阴泻火，古今雷同，百中难救一个，实在可悲。 灵雨汤 甘草二钱、人参二钱、茯苓三钱、半夏三钱、干姜三钱、柏叶三钱、丹皮三钱 煎煮大半杯，温服。 治疗大量吐血瘀血的患者。 吐血之证，中下焦湿寒，瘀血凝滞上涌，用人参、甘草补中培土，茯苓、干姜祛湿温寒，柏叶清肺敛血，丹皮疏肝行瘀，这是常规有效的方法，尤其应当重用半夏，以降胃气上逆。 血液本应下行，肺胃之气既然上逆，血液没有下行之路，陈旧的瘀血腐败，势必向上涌出。旧血排出后，新血又瘀滞，逆行于上窍，便形成了习惯性路径。如果再投用清润的药物，助长寒湿，中气败亡，会加速死亡。如果温中燥土，使阳气回复寒湿去除，再用半夏降逆，使胃气下行，瘀血吐出后，新鲜的血液自然不会再上来。如果下焦寒凉严重，蜀椒、附子也应当大量使用。 对于零星咯血，血色新鲜不凝固，虽然有上焦热象，但并非实火，可以稍加麦冬、贝母，略清肺热。总应以祛湿培土为主，不可过度使用苦寒药物。 白茅汤 人参二钱、甘草二钱、茯苓三钱、半夏三钱、麦冬三钱（去心）、茅根三钱、芍药三钱、五味子一钱 煎煮大半杯，温服。 治疗零星吐出鲜红血液的患者。 零星吐出鲜红血液，虽然源于脾土湿滞和胃气上逆，但肺家也难免有上焦热象，因此在祛湿降逆的同时，应当加入清肺的药物。如果相火极其旺盛，就加黄芩并加倍芍药。张仲景的三黄泻心汤，是治疗相火极旺的方子。但这种病症很少见，不可轻易使用。如果上焦热象不如下焦寒凉严重，应当大量温补肾水脾土，清润的各种方法，绝对不能使用。 ## 为什么值得读 吐血是虚劳大病，本章阐明了其根本病机在于中下焦湿寒，纠正了时医滋阴泻火的错误，提供了有效的治疗方剂。 ## 标签 - 吐血 - 胃气下降 - 脾土湿 - 肾水寒 - 中下焦湿寒 - 灵雨汤 - 白茅汤 - 温中燥土 - 降胃气 - 瘀血 原始页面：https://shishuguan.com/books/sisheng-xinyuan-baihuawen-full/volume-1/chapter-55