# 便坚根原第七十三

类型：古籍章节
书名：《四圣心源》
作者：黄元御
时代：清
类别：医学典籍 · 白话译文
卷目：序
章节：便坚根原第七十三

## 本章概览

《四圣心源·便坚根原》篇专门讨论大便坚硬这一病证。黄元御认为，大便坚硬主要责之于手阳明大肠与足阳明胃，二者均以燥金主令，故其气偏燥。但人体中又有湿土与燥金的相互作用：脾为湿土，能使胃从湿；肺为燥金，能使大肠从燥。然而主令者难变，从令者易化，因此出现伤寒阳明病之便秘属肠胃热燥，反胃噎膈之便秘则属胃寒湿而肠寒燥。凡粪便如羊屎者，皆因阴气旺盛、脾土湿盛，导致乙木郁陷、疏泄不行，大肠闭合涩滞，糟粕零星排出。张仲景称此证为“脾约”，实乃阳气衰弱、湿气旺盛，脾不腐熟水谷所致。治疗上，黄元御根据病因的不同，分别设两方：阿胶麻仁汤（生地、当归、阿胶、麻仁）用于阳盛土燥之便坚，严重者可加白蜜、芒硝、大黄等；肉苁蓉汤（肉苁蓉、麻仁、茯苓、半夏、甘草、桂枝）用于阳衰土湿、粪如羊屎者。他强调，内伤杂病引起的干结便秘，根源在脾湿，不可误用芒硝、大黄等清润攻下之品，而应以肉苁蓉滋养肝肠、滑利大便，否则脾阳更败，祸不旋踵。

本文论述大便坚硬（便秘）的病因病机，分阳盛土燥与阳衰土湿两种证型，并给出阿胶麻仁汤和肉苁蓉汤治疗。

大便坚硬源于肠胃燥湿失调，辨证分阳盛土燥和阳衰土湿，分别用阿胶麻仁汤和肉苁蓉汤。

## 正文

大便坚硬，是手阳明大肠和足阳明胃的病变。手阳明大肠以燥金主司时令，足阳明胃顺从燥金转化气机，所以手阳明和足阳明，其气都偏于燥。然而手阳明是燥金，戊土（胃）顺从它的时令而转化为燥；足太阴是湿土，辛金（肺）顺从它的时令而转化为湿。脾土湿者，能够将戊土转化为湿，却不能改变庚金（大肠）的燥；肺金燥者，能够将辛金转化为燥，却不能改变己土（脾）的湿。这是因为顺从时令的容易转化，而主司时令的难以改变。所以伤寒阳明病的便秘，是肠胃干燥；反胃噎膈的便秘，是胃湿而肠燥。伤寒阳明病的便秘，是肠胃热燥；反胃噎膈的便秘，是胃寒湿而肠寒燥。

因为阳气主开启，阴气主闭合，阳气旺盛则通道孔窍开通而大便坚硬，阴气旺盛则肛门关闭涩滞而大便干结。凡是粪便像羊屎一样的，都是阴气旺盛而肠道结滞，并非与火旺相关。肾脏主管大小便，而传送的职责在于庚金（大肠），疏泄的权力在于乙木（肝）。阴气旺盛，脾土湿盛，乙木（肝）郁结下陷，传送的孔窍已经堵塞，疏泄的命令不能执行。大肠作为燥金之腑，闭合涩滞而不开通，因此糟粕零星向下排出而不粘连，道路阻塞而不滑利，日久积累，约束成丸状。粪便颜色黑而不黄，是水气旺盛而土气衰弱的缘故。这个证候张仲景称之为脾约，脾约是指阳气衰弱、湿气旺盛，脾气郁结，不能腐熟消化水谷，使渣滓顺利下传到大肠。如果误用清润的药物，脾阳更加衰败，就会产生灾祸。

阿胶麻仁汤

生地三钱 当归三钱 阿胶三钱，研碎 麻仁三钱，研碎

煎成一杯，去渣，加入阿胶，用火化开，温服。

治疗阳盛土燥，大便坚硬者。

大便硬结严重，加白蜜半杯。胃热，加芒硝、大黄。津液枯槁，加天冬、龟胶。

肉苁蓉汤

肉苁蓉三钱 麻仁三钱 茯苓三钱 半夏三钱 甘草二钱 桂枝三钱

煎成一杯，温服。

治疗阳衰土湿，粪便如羊屎者。

凡是内伤杂病，粪便像羊屎，干结涩滞难以排出，甚至半个月才一次，虽然与肝和大肠的干燥有关，但根源在于脾土湿。因为脾不能消磨水谷，谷物精华郁积而化痰涎，肝和肠道失去滋润，郁结下陷而生风燥的缘故。治法宜用肉苁蓉滋养肝、润泽肠，以滑利大便。一切芒硝、大黄、当归、地黄、阿胶、龟板、天冬之类，使胃寒、滑利肠的药物，切不可用。

## 为什么值得读

本文揭示了便秘的病机关键，区分了阳盛土燥和阳衰土湿两种证型，并提供了有效方药，对临床有重要指导意义。

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