# 一加减正气散方 类型：古籍章节 书名：《温病条辨》 作者：吴鞠通 时代：清 类别：温病医书 · 白话译文 卷目：卷一·上焦篇 章节：一加减正气散方 ## 本章概览 吴鞠通在《温病条辨》中针对湿温病邪留滞三焦的不同证候，创制了五种加减正气散方。他根据舌苔、脉象、脘闷、身痛、便溏等细微差别，灵活调整药物：去紫苏白芷加杏仁利肺气，加防己走经络，加草果运脾阳等，体现了化裁古方的精妙。湿温病变化多端，吴鞠通又列举黄芩滑石汤治疗湿热两伤，宣痹汤治疗湿痹，草果知母汤治疗疟疾，以及多种痢疾治法，强调辨证之细与用药之准。他既继承张仲景、吴又可、喻嘉言等前贤，又不拘泥成方，对后世温病学影响深远。本章内容虽非全貌，但已示规矩，学者当由此领会辨证论治之灵活。 本章论述一至五加减正气散及后续湿温、疟疾、痢疾等病证的治法与方药，并阐发化裁古方之妙。 本章包含多个正气散加减方、黄芩滑石汤、宣痹汤等，详述湿温、疟疾、痢疾的辨证论治。 ## 正文 藿香梗（二钱） 厚朴（二钱） 杏仁（二钱） 茯苓皮（二钱） 广皮（一钱） 神曲（一钱五分） 麦芽（一钱五分） 绵茵陈（二钱） 大腹皮（一钱） 用水五杯，煮取二杯，再服。 （方论）正气散本来是苦辛温兼甘法，现在加减后，是苦辛微寒法。去掉原方的紫苏、白芷，因为不需要发表。去掉甘草、桔梗，因为此证以中焦为要害，不必提上焦。只用藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓、大腹皮泄湿满，加杏仁利肺与大肠之气，神曲、麦芽升降脾胃之气，茵陈宣发湿郁而发动生发之气，藿香只用梗，取其走中焦不走外表。茯苓只用皮，因为各种皮都凉，泻湿热独胜。 五九、湿邪郁滞三焦，胃脘闷，大便稀溏，身体疼痛，舌苔白，脉象模糊，用二加减正气散主治。 上一条中焦病重，所以以升降中焦为要。这一条胃脘闷、大便稀溏，是中焦证；身痛、舌白、脉象模糊，则是经络证了，所以加防己急速走散经络中的湿郁；因为大便稀溏不同于大便不顺畅，所以加通草、薏仁，利小便所以实大便；大豆黄卷从湿热蒸变而成，能化蕴酿的湿热，而蒸变脾胃之气。 二加减正气散（苦辛淡法） 藿香梗（三钱） 广皮（二钱） 厚朴（二钱） 茯苓皮（三钱） 木防己（三钱） 大豆黄卷（二钱） 川通草（一钱五分） 薏苡仁（三钱） 用水八杯，煮取三杯，分三次服。 六十、秽浊湿邪留滞于里，舌苔黄，胃脘闷，气机不宣畅，时间久了会酿生热邪，用三加减正气散主治。 前两种治法，一种以升降为主，一种以急宣经隧为主；这一条因为舌苔黄的原因，预知体内已伏有热邪，时间久了必然化热，而且身体也会发热，所以加杏仁利肺气，气化则湿热都化，滑石辛淡而凉，清湿中的热，配合藿香用来宣通气机的不宣畅。 三加减正气散方（苦辛寒法） 藿香（连梗叶，三钱） 茯苓皮（三钱） 厚朴（二钱） 广皮（一钱五分） 杏仁（三钱） 滑石（五钱） 用水五杯，煮取二杯，再服。 六一、秽浊湿邪留滞于里，邪气阻遏气分，舌苔白滑，右手脉象迟缓，用四加减正气散主治。 因为右手脉见缓的原因，知道气分的湿邪阻滞，所以加草果、楂肉、神曲，急速运脾阳。使足太阴脾的地气不上蒸手太阴肺的天气。 四加减正气散方（苦辛温法） 藿香梗（三钱） 厚朴（二钱） 茯苓（三钱） 广皮（一钱五分） 草果（一钱） 楂肉（炒，五钱） 神曲（二钱） 用水五杯，煮取二杯，药渣再煮一杯，分三次服。 六二、秽浊湿邪留滞于里，胃脘闷，大便泄泻，用五加减正气散主治。 秽浊湿邪导致胃脘闷，所以用正气散的芳香开窍；大便泄泻知道脾胃都受伤，所以加大腹皮运脾气，谷芽升胃气。以上两条，应该归入前面的寒湿类中，因为同是加减正气散法，想让读者知道化裁古方的妙处，所以列在这里。 五加减正气散（苦辛温法） 藿香梗（二钱） 广皮（一钱五分） 茯苓块（三钱） 厚朴（二钱） 大腹皮（一钱五分） 谷芽（一钱） 苍术（二钱） 用水五杯，煮取二杯，每日服两次。 按：现在的人用藿香正气散，统治四季的感冒，试问四季只有一个气行令吗？还是各有不同的气，并且有兼气呢？况且受病的身体脏腑，又各有不同呢？纵观前面五种方法，都用正气散，而加法各有不同，也可以知道用药不是丝丝入扣，不能中病，那些泛论四季不正之气，和统治一切疾病的方子，都还没有望见轩岐的堂室呢，怎么可以称为医呢！ 六三、脉象迟缓，身体疼痛，舌苔淡黄而滑润，口渴但不怎么喝水，或者完全不渴，出汗后热退，接着又发热，体内不能运化水谷的湿邪，体外又感受时令的湿邪，发汗解表和攻下里实两种方法都不能用，如果误认为是伤寒，必然变成坏证，单纯清热则湿邪不退，单纯祛湿则热邪更加炽盛，用黄芩滑石汤主治。 脉缓身痛，有点像中风，但脉不浮，舌滑不渴饮，就不是中风了。如果是中风，出汗后身痛解除而热不发作；现在接着又发热，是湿热相蒸的汗，湿属阴邪，它的气留连，不能因为出汗而退，所以接着又发热。体内不能运化水谷的湿，是脾胃被湿困；体外又感受时令的湿，经络也被湿困。倘若用伤寒的发表攻里方法施治，发表就会诛伐没有过错的表，阳气受伤而成痉病；攻里就会脾胃的阳气受伤，而成洞泄寒中，所以必然变成坏证。湿热两伤，不可偏治，所以用黄芩、滑石、茯苓皮清湿中的热，蔻仁、猪苓宣发湿邪的正气，再加腹皮、通草，共同达到宣气利小便的功效，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清。 黄芩滑石汤方（苦辛寒法） 黄芩（三钱） 滑石（三钱） 茯苓皮（三钱） 大腹皮（二钱） 白蔻仁（一钱） 通草（一钱） 猪苓（三钱） 用水六杯，煮取二杯，药渣再煮一杯，分温三次服。 六四、阳明经湿温病，呕吐而不口渴的，用小半夏加茯苓汤主治；呕吐剧烈而且痞满的，用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主治。 呕吐而不口渴的，是饮邪多而热邪少，所以用小半夏加茯苓汤，驱逐饮邪而呕吐自止。呕吐兼有痞满，是热邪内陷，与饮邪相互搏结，有固结不通的忧虑，所以用半夏泻心汤，去掉人参、干姜、甘草、大枣这些补中的药，加枳实、生姜来宣通胃气。 小半夏加茯苓汤 半夏（六钱） 茯苓（六钱） 生姜（四钱） 用水五杯，煮取二杯，分两次服。 半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实生姜方 半夏（六钱） 黄连（二钱） 黄芩（三钱） 枳实（三钱） 生姜（三钱） 用水八杯，煮取三杯，分三次服，虚弱的再加入人参、大枣。 六五、湿邪聚集，热邪蒸腾，蕴藏在经络中，出现寒战、高热，骨节烦痛，舌色灰滞，面目萎黄，病名叫做湿痹，用宣痹汤主治。 经典中说：风寒湿三种邪气合在一起就会形成痹证。《金匮要略》说：经络有热就会导致痹证。这大概是《金匮要略》确实补充了《内经》的不足。痹证因寒邪引起的固然很多，但兼有热邪的也不少，综合参考两经的原文，在临床时仔细验证，自然会有权衡。本论因为记载湿温而连带论及热痹，可见在湿温门中原本就有痹证，但无法完全记载痹证的全部内容，学者想要了解全貌，应当参考《内经》、《金匮要略》、喻嘉言、叶天士以及宋元各位名家，综合参考自然能有所得。大致不超出寒热两条，虚实不同治法有别。寒痹病情重但治疗反而容易，热痹病情缓但治疗反而困难，实证只病在躯壳容易治，虚证兼病脏腑并夹痰饮腹满等证，就难治了，如同伤寒的两感证。这一条根据舌灰目黄，知道是湿中生热；根据寒战热炽，知道邪在经络；根据骨节疼痛，知道是痹证。如果泛泛用治湿的药物，却不知道循经入络，就不会有效。所以用防己迅速走经络祛湿，杏仁先开肺气，连翘清气分的湿热，赤豆清血分的湿热，滑石利窍而清利湿热中的湿，山栀肃降肺气而泻湿中的热，薏苡淡渗而主治筋脉拘挛的痹证，半夏辛平而主治寒热，晚蚕砂化浊道中的清气，疼痛严重加片姜黄、海桐皮，是为了宣通经络而止痛。 宣痹汤方（苦辛通法） 防己五钱，杏仁五钱，滑石五钱，连翘三钱，山栀三钱，薏苡五钱，半夏（醋炒）三钱，晚蚕砂三钱，赤小豆皮三钱（赤小豆是五谷中的赤小豆，味酸肉红，凉水浸泡取皮用。不是药铺中的赤小豆，药铺中的赤豆是广东的野豆，红皮蒂黑肉黄，不入药）。 水八杯，煮取三杯，分三次温服。疼痛严重加片姜黄二钱，海桐皮三钱。 六六、湿邪郁滞经脉，身体发热疼痛，汗多，自利，胸腹部出现白疹，内外合邪，单纯辛味药发汗走表，或单纯苦味药清热，都是禁忌的，用辛凉淡法，薏苡竹叶散主治。 上一条只是痹在经脉，这一条脏腑也有邪气了，所以又立一个治法。汗多表明表阳开泄，身痛表明表邪郁滞，表阳开泄却不能解除表邪，这肯定是风湿无疑，因为汗后能解除的是寒邪，风为阳邪，尚且不能通过发汗解除，何况湿是重浊的阴邪，所以虽然有汗但病不解。学者对于有汗而病不解的证候，应当认识到不是风就是湿，或者是风湿相互搏结。自利的人小便必然短少，白疹是风湿郁结在孙络毛窍。这是湿停热郁的证候，所以用辛凉解肌表的热，辛淡渗在里的湿，使表邪从气化而散，里邪从小便而驱，是双解表里的妙法，与下一条互相参考自然明白。 薏苡竹叶散方（辛凉淡法，也是轻剂祛除实邪的方法） 薏苡五钱，竹叶三钱，飞滑石五钱，白蔻仁一钱五分，连翘三钱，茯苓块五钱，白通草一钱五分。 一起研成细末，每次服五钱，一日三次。 六七、风暑寒湿，多种邪气混杂影响，气机不能宣通，咳嗽头胀，不觉得饥饿，舌苔白，肢体像废了一样，杏仁薏苡汤主治。 多种邪气混杂影响，病不单一，以“气不主宣”四字为关键。所以用宣气的药为君药。既然兼有雨湿中寒邪，自然应当变辛凉为辛温。这一条应当归入寒湿类中，列在这里，是因为它与上一条是相对待的。 杏仁薏苡汤（苦辛温法） 杏仁三钱，薏苡三钱，桂枝五分，生姜七分，厚朴一钱，半夏一钱五分，防己一钱五分，白蒺藜二钱。 水五杯，煮取三杯，药渣再煮一杯，分三次温服。 六八、暑湿痹证，用加减木防己汤主治。 这是治疗痹证的祖方。风邪偏胜则牵引，牵引（吊痛、掣痛之类，或上或下，四肢游走作痛，经典称为行痹）加桂枝、桑叶。湿邪偏胜则肿胀，肿胀（土性敦厚，加滑石、萆薢、苍术。寒邪偏胜则疼痛，疼痛加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。面红口涎自出（《灵枢》说：胃热则廉泉开）重加石膏、知母。完全没有汗的，加羌活、苍术，汗多的加黄芪、炙甘草。兼有痰饮的，加半夏、厚朴、广皮。因为不能详细记载全部内容，所以用祖方这样加减，略示门径而已。 加减木防己汤（辛温辛凉复法） 防己六钱，桂枝三钱，石膏六钱，杏仁四钱，滑石四钱，白通草二钱，薏仁三钱。 水八杯，煮取三杯，分三次温服。见到小效但不立即退去的，加重剂量服用，白天三次夜间一次。 六九、湿热不解除，日久酿成黄疸，古有现成治法，不能完全记载，姑且列几条，以备规矩（下面疟疾、痢疾等证仿此）。 本论的写作，原是补前人的未完备之处，已经有现成治法可遵循的，怎能全部收录。因为横向排列四时杂感，不能不列湿温，连带涉及，又不能不列黄疸、疟疾、痢疾，不过略标法则而已。按湿温门中，其证最多，其方最多；因为土居中央位置，秽浊之气所归，四方都来，都可以兼证，所以错综复杂，无穷无尽。就以黄疸一证来说，《金匮要略》有辨证三十五条，出治方一十二首，先审察黄疸的必发与不发，在于小便的利与不利；疸病的易治与难治，在于口的渴与不渴；再考察瘀热入胃的原因，或因外邪相并，或因内发，或因食谷，或因饮酒，或因劳倦色欲，有随经蓄血，入水黄汗；上盛的全身发热，下郁的小便困难；又有表虚里虚，热除作哕，火劫致黄。知道病有不同原因，所以治法有不紊乱的法则：于是脉弦胁痛，少阳未罢，仍主以和解；渴饮水浆，阳明化燥，急当泻热；湿在上，用辛散，以风药胜湿；湿在下，用苦泄，以淡渗；如狂蓄血，势必攻下；汗后溺白，自宜投补；酒客多蕴热，先清中焦，再加分利，后必顾护脾阳；女劳疸有秽浊，始用解毒，继用滑窍，终当峻补真阴；表虚的实卫，里虚的建中；入水火劫，以及治逆变证，各立方论，作为后学津梁。至于寒湿在里的治法，阳明篇中只见一条，不出方论，指示人在寒湿中求之。因为脾本畏木而喜风燥，制水而恶寒湿。如今阴黄一证，寒湿相搏，好比卑监之土，须要暴晒风日之阳，纯阴之病，用辛热治疗无疑，方虽未出，法已显然。无奈朱丹溪说：不必分五种黄疸，总像酱一样。认为得治黄的要领，殊不知用它治阳黄，尚嫌混淆，用它治阴黄，怎么可以呢！ 喻嘉言对于阴黄一证，竟说张仲景方论亡失，仿佛无所遵循。只有罗谦甫有卓越见识，力辨阴阳，遵循仲景寒湿之旨，出茵陈四逆汤的治法。我对于阴黄一证，研究多年，全用罗氏法而化裁，没有不应手取效的。间有开始就是寒湿，从太阳寒水之化，继而因其人阳气尚未十分衰败，得燥热药数剂，阳明转燥金之化而变为阳证的，就从阳黄例治疗。 七十、夏秋黄疸病，湿热气蒸，外受时令之邪，内含水谷之蕴，必须以宣通气分为关键。失治就会成为肿胀。从黄疸而致肿胀的，用苦辛淡法，二金汤主治。 这是揭示黄疸病的病因，与治疸的方法，失治的变化，又因变化而制定方剂的方法。 二金汤方（苦辛淡法） 鸡内金五钱，海金沙五钱，厚朴三钱，大腹皮三钱，猪苓三钱，白通草二钱。 水八杯，煮取三杯，分三次温服。 七一、各种黄疸小便短少的，用茵陈五苓散主治。 沈目南说：这是黄疸气分实证的通治方。胃为水谷之海，营卫之源，风邪入胃家气分，风湿相蒸，是为阳黄；湿热流于膀胱，气郁不化，则小便不利，当用五苓散宣通表里之邪，茵陈开郁而清湿热。 茵陈五苓散（五苓散方见前。五苓散系苦辛温法，今茵陈倍五苓，乃苦辛微寒法） 茵陈末十分，五苓散五分。 一起研成细末，和匀，每次服三钱，一日三次。 《金匮要略》方不能完全记载，当于本书研究，独采此方，是因为它是实证通治之方，备外风内湿一例。 七二、黄疸脉沉，中脘痞满恶心，大便干结小便赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主治。 前一条两解表里，这一条统治三焦，有一纵一横的意义。杏仁、石膏开上焦，生姜、半夏开中焦，枳实则由中驱下，山栀通行三焦，黄柏直清下焦。凡通宣三焦的方剂，都注重上焦，因为上焦为病邪初始侵入之处，且为气化之先，虽统宣三焦之方，而汤名则叫杏仁石膏汤。 杏仁石膏汤方（苦辛寒法） 杏仁五钱，石膏八钱，半夏五钱，山栀三钱，黄柏三钱，枳实汁（每次三茶匙，冲服），姜汁（每次三茶匙，冲服）。 水八杯，煮取三杯，分三次服。 七三、平素积劳倦怠，又感受湿温，误用发表药，身面都发黄，不饥，小便赤，用连翘赤豆饮煎汤送服保和丸。 前面第七条，由黄疸变成其他病，这一条由其他病变成黄疸，也是遥相对待。证属两感，所以方用连翘赤豆饮以解其外，保和丸以和其中，使湿温、劳倦、治逆，一起解散。保和丸苦温而运脾阳，行在里的湿；陈皮、连翘由中达外，其行湿固然。兼治劳倦是什么道理？经说：劳者温之。因为人身的动作行为，都依赖阳气为之主持，积劳伤阳。劳倦，是因劳而倦，倦，是四肢倦怠。脾主四肢，脾阳伤，则四肢倦而无力。再说肺属金而主气，气是阳；脾属土而生金，阳气虽分内外，其实只是一气转输而已。劳虽从外来，外阳既伤，则中阳不能独运，中阳不运，则人赖以食湿而生的，反被食湿所困，脾既被食湿所困，怎能不失牝马之贞，而上承干健呢！古人善治劳倦的，前有张仲景，后有李东垣，都从此处得手。无奈后世医生，只说劳病，就用补阴，岂不是被朱丹溪一家之说迷惑吗！本论原为外感而设，并不涉及内伤，现特因两感而略说。 连翘赤豆饮方（苦辛微寒法） 连翘二钱，山栀一钱，通草一钱，赤豆二钱，花粉一钱，香豆豉一钱。 煎汤送服保和丸三钱。 保和丸方（苦辛温平法） 山楂、神曲、茯苓、陈皮、莱菔子、连翘、半夏。 七四、湿盛成热，疟邪痞结心下，舌白口渴，烦躁，自利，起初身痛，继而心下也痛，用泻心汤主治。 这是疟邪结在心下气分的方剂。 泻心汤（方法见前） 七五、有疮疡的人患湿疟，忌用发散，用苍术白虎汤加草果主治。 《金匮要略》说，有疮的人要避免发汗，发汗就会导致痉挛。因为疮是血脉部位的疾病，心主管血脉，血脉必定空虚且有热，然后才会形成疮；疮形成以后，疮脓又是由血液化生而成，汗是心之液，从血脉到达毛孔，如果再发汗来伤及心液，不发生痉挛还等什么呢！所以用白虎汤这类辛凉的重剂，来清解阳明的热湿，使邪气从肺卫排出；再加苍术、草果，温散脾中重滞的寒湿，也使邪气从肺卫排出。阳明属于阳土，用石膏、知母的辛凉来清解；太阴属于阴土，用苍术、草果的苦温来温运；这样正好适合各脏腑的特性，只是纠正它们偏颇的性情罢了。 苍术白虎汤加草果方（辛凉复苦温法） 就是前面的白虎汤内加入苍术、草果。 七六、背部发冷，胸中痞塞结滞，疟疾发作时间一天天推迟，邪气逐渐进入阴分，用草果知母汤主治。 这是因为平时积累的烦劳，未病之前已经虚弱，所以伏藏的邪气不肯解散，阳气衰弱，邪热固结。所以用草果温散太阴独盛的寒邪，知母清泻阳明独盛的热邪，厚朴辅助草果泻中焦的湿邪蕴结，配合生姜、半夏来开散痞结，天花粉辅助知母来生津退热；脾胃同时有病，最怕木来克伐，乌梅、黄芩清热并调和肝气；疟疾发作时间一天天推迟，是邪气将要进入阴分，能使它升散出来的，全靠草果（通常人们用乌梅、五味子等酸味收敛药，这是只知其一，不知其他。酸味禀受厥阴之气，位居五味之首，与辛味药物合用，开发阳气最快，看小青龙汤就能明白）。 草果知母汤方（苦辛寒兼酸法） 草果（一钱五分） 知母（二钱） 半夏（三钱） 厚朴（二钱） 黄芩（一钱五分） 乌梅（一钱五分） 天花粉（一钱五分） 姜汁（五匙，冲服） 用水五杯，煮取二杯，分两次温服。 按：这个方子就是吴又可的达原饮去掉槟榔，加入半夏、乌梅、姜汁。治疗中焦热结、阳气下陷的证候最为合适；吴氏却用它来治疗不兼湿邪的温疫初起，那错误就大了。 再按：前代贤人制定方剂，与汇集医书的人选择方剂，不过是给学医的人展示法则，为学医的人树立模范罢了，不能预先推测以后的病证会如何变化？它的兼证会怎样？病人的年龄又如何？所谓高明的工匠教人，只能给人规矩，不能使人达到巧妙；至于奇巧绝伦的地方，不能传授，也不可传授，只能偶然遇到而不能刻意求得，只能短暂存在而不能长久。学医的人应当心领神会，首先务必弄明白其中的道理，然后增减古方的药品分量，应该重还是轻，应该多还是少，自然有标准，所谓神而明之，在于个人！ 七七、疟疾伤了胃阳，气机上逆不降，热邪劫伤胃液，导致不饥不饱，不想吃饭也不大便，口渴但不想喝水，口味变酸浊，用加减人参泻心汤主治。 这虽然阳气受伤，阴液被劫，但偏偏是阳气受伤更重。所以救阳气、建立胃基础的药有四味，保存阴液、泻邪热的药有两味，这就是喻嘉言所说的改变胃的状态而不让胃改变治法的方法。 加减人参泻心汤（苦辛温复咸寒法） 人参（二钱） 黄连（一钱五分） 枳实（一钱） 干姜（一钱五分） 生姜（二钱） 牡蛎（二钱） 用水五杯，煮取二杯，分两次温服。 按：大辛大温与大苦大寒的方剂合在一起使用，是厥阴经的定例。因为其他脏腑，都分为二，或上下，或左右，不过是经络贯通，脂膜相连罢了，只有肝与胆，合而为一，胆就位于肝之内，肝动则胆也动，胆动则肝就跟随。肝适宜温，胆适宜凉，张仲景的乌梅丸、泻心汤，建立了万世之法；在小柴胡汤中，已经显露了这个苗头。这个证候是因为疟邪干扰胃，导致胃气上逆，而也用这种辛温寒苦合用的方法，是什么原因？因为胃这个腑，体性属阳而功用属阴，本来应该下降，没有上升的道理；它的呕吐、呃逆、痞塞，有时上逆，上升的是胃气，但使胃气上升的，不是胃气本身，而是肝与胆，所以古人把呕吐作为肝病，现在的人却只认为是胃病罢了。 七八、疟疾伤了胃阴，不饥不饱，不大便，潮热，吃了东西就烦热加重，津液不能恢复的，用麦冬麻仁汤主治。 暑湿伤气，疟邪伤阴，所以出现这样的证候。这一条与上条不饥不饱不大便相同。上条以气逆、口味酸、不进食辨别为阳伤，这一条以潮热、得食则烦热加重确定为阴伤。阴伤确定之后，恢复胃阴的方法没有比甘寒更好的，用酸味药的方法，是酸甘化阴。 两条胃病，都有不大便的症状，为什么？九窍不和，都属于胃病。 麦冬麻仁汤方（酸甘化阴法） 麦冬（连心，五钱） 火麻仁（四钱） 生白芍（四钱） 何首乌（三钱） 乌梅肉（二钱） 知母（二钱） 用水八杯，煮取三杯，分三次温服。 七九、太阴脾疟，寒冷从四肢末端开始，不口渴，多呕吐，热邪聚在心胸部位，用黄连白芍汤主治；烦躁严重的，可以另外服用牛黄丸一丸。 脾主管四肢，寒冷从四肢末端开始而不口渴，所以知道它是脾疟。热邪聚在心胸而多呕吐，是脾胃有病而肝木来侵犯，所以方剂以调和肝胃为主。这个证候偏于热重，所以清热药物分量重，并且用白芍来收敛脾阴。 黄连白芍汤方（苦辛寒法） 黄连（二钱） 黄芩（二钱） 半夏（三钱） 枳实（一钱五分） 白芍（三钱） 姜汁（五匙，冲服） 用水八杯，煮取三杯，分三次温服。 八十、太阴脾疟，脉象濡弱，有寒热，疟疾发作时间一天天推迟，腹部微微胀满，四肢不温暖，用露姜饮主治。 这个证候偏于太阴虚寒，所以用甘温药物补益正气。它祛除邪气的巧妙之处，全在于使用露水，清肃能清除邪热，甘润不伤正气阴液，又得到了气化的妙理。 露姜饮方（甘温复甘凉法） 人参（一钱） 生姜（一钱） 用水两杯半，煮成一杯，露宿一夜，再用开水隔器加热后温服。 八一、太阴脾疟，脉象弦而缓，寒战，严重时呕吐、嗳气，腹部鸣响、溏泄，苦辛寒法不适用了；用苦辛温法，加味露姜饮主治。 上一条完全是太阴虚寒，这一条邪气更重，脉象兼弦，说明土中有木了，所以加温燥药物来疏泄肝木、祛除邪气。 加味露姜饮方（苦辛温法） 人参（一钱） 半夏（二钱） 草果（一钱） 生姜（二钱） 广皮（一钱） 青皮（醋炒，一钱） 用水二杯半，煮成一杯，滴入荷叶露三匙，温服，药渣再煮一杯服。 八二、中焦疟疾，寒热长久不止，因气虚而邪气留连，用补中益气汤主治。 邪气留连是因为气虚，自然以升阳益气为治法。 补中益气汤方 炙黄芪（一钱五分） 人参（一钱） 炙甘草（一钱） 白术（炒，一钱） 广皮（五分） 当归（五分） 升麻（炙，三分） 柴胡（炙，三分） 生姜（三片） 大枣（去核，二枚） 用水五杯，煮取二杯，药渣再煮一杯，分三次温服。 八三、脉象左弦，傍晚发热，早晨热退，出汗后口渴想喝水，这是少阳疟偏于热重的，用青蒿鳖甲汤主治。 少阳接近三阴，立法以一方面引领邪气外出，另一方面防止邪气内入为要领。小柴胡汤用柴胡引领邪气，用人参、大枣、甘草扶助正气；用柴胡清表热，用黄芩、甘草苦甘清里热；半夏、生姜两和肝胃，消除内饮，宣发胃阳，降胃阴，疏肝，用生姜大枣调和营卫。使表分的邪不争，里分的安和，清的清，补的补，升的升，降的降，平的平，所以称为和法。青蒿鳖甲汤，沿用小柴胡法而稍加变化，却不用小柴胡的药物，因为小柴胡原本为伤寒立方，疟疾源于暑湿，它们受邪的根源本来不同，所以必须变通药味，但因为同在少阳一经，所以不能离开它的法则。青蒿鳖甲汤用青蒿引领邪气，青蒿比柴胡力量柔和，而且芳香逐秽，疏通经络的作用，比柴胡有独到之处。寒邪伤阳，柴胡汤中的人参、甘草、生姜，都是保护阳气的；暑热伤阴，所以改用鳖甲保护阴液，鳖甲是蠕动的动物，而且能进入阴络搜邪。柴胡汤因为胁痛、干呕是饮邪所致，所以用生姜、半夏通阳降阴而清除饮邪；青蒿鳖甲汤因邪热伤阴，所以用知母、天花粉来清热邪而止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。遵循古法而变通古方，是因为邪气偏寒偏热不同，这是叶桂读古书、善用古方的体现，哪里是那些死抠字句的人所能相提并论的呢！ 八四、少阳疟表现为伤寒少阳证的，用小柴胡汤主治。口渴严重的，去掉半夏，加栝蒌根；脉象弦迟的，用小柴胡加干姜陈皮汤主治。 少阳疟表现为伤寒少阳证，是偏于寒重而热轻，所以仍沿用的小柴胡法。如果内部躁热口渴严重，就去掉半夏的燥性，加栝蒌根生津止渴。脉象弦迟，表明寒气更重了，《金匮要略》说脉象弦迟的，应当用温法，所以在小柴胡汤内，加干姜、陈皮温中，而且能使药力从内达外，使中焦阳气得以伸发，驱邪外出。 青蒿鳖甲汤方（苦辛咸寒法） 青蒿（三钱） 知母（二钱） 桑叶（二钱） 鳖甲（五钱） 丹皮（二钱） 花粉（二钱） 用水五杯，煮取二杯。在疟疾发作前，分两次温服。 小柴胡汤方（苦辛甘温法） 柴胡（三钱） 黄芩（一钱五分） 半夏（二钱） 人参（一钱） 炙甘草（一钱五分） 生姜（三片） 大枣（去核，二枚） 用水五杯，煮取二杯，分两次温服。加减方法如《伤寒论》中所述。口渴严重的，去掉半夏，加栝蒌根三钱。 小柴胡加干姜陈皮汤方（苦辛温法） 即在小柴胡汤内，加干姜（二钱），陈皮（二钱）。 用水八杯，煮取三杯，分三次温服。 八五、舌苔白，脘腹满闷，寒冷从四肢末端开始，口渴喜欢喝热饮，这是湿邪蕴结的缘故，称为湿疟，用厚朴草果汤主治。 这是热少湿多的证候。舌苔白、脘腹满闷，都是湿邪造成的；寒冷从四肢末端开始，是湿邪郁遏脾阳，脾主管四肢，所以寒冷从那里开始；口渴，是热象，应当喜欢凉饮，却反而喜欢热饮，是因为湿为阴邪，弥漫于中焦，喜欢热饮来开散它。所以治法用苦辛通降，纯用温开，而不必用苦寒药。 厚朴草果汤方（苦辛温法） 厚朴（一钱五分） 杏仁（一钱五分） 草果（一钱） 半夏（二钱） 茯苓块（三钱） 广皮（一钱） 用水五杯，煮取二杯，分两次温服。 按：中焦的疟疾，脾胃正当其冲。偏于热的，胃受邪，治法偏于救胃；偏于湿的，脾受邪，治法偏于救脾。胃是阳腑，救胃必须用甘寒苦寒；脾是阴脏，救脾必须用甘温苦辛。两者平衡的，就两方面都救。本论列举疟疾证候，寥寥几条，略备大纲，不能全部记载。然而从这几条反复对比勘验，彼此印证，再从上焦篇探究来路，下焦篇查看归路，其中的规矩准绳，也可以知道大略了。 湿温内蕴，夹杂饮食停滞，气机不畅，血行不畅，于是形成滞下，俗称痢疾，古代称为重证，因为它侵入脏腑深处。初期出现腹胀腹痛的容易治疗；病程长久不痛也不胀的难治。脉象细小无力的容易治；脉象实大而数的难治。老年久病体衰，无论脉象实大还是细小都难治；脉象调和的容易治。每日腹泻数十次的容易治；每日一两次或时有时无的难治。面色和粪便颜色鲜明的容易治；颜色秽暗的难治。噤口痢属于实证的还可以治疗；属于虚证的难治。先有滞下后出现泄泻的容易治；先有泄泻后出现滞下的难治。先有滞下后有疟疾的容易治；先有疟疾后有滞下的难治。本年新得病的容易治；去年伏暑，酒客积热，老年阳虚积湿的难治。季胁和少腹没有动气疝瘕的容易治，有的难治。 这是痢疾的大纲。虽然列举了十几条难治易治的情况，总的原则是邪气向外发展的容易治，邪气深入脏腑经络的难治。谚语说：饿不死的伤寒，撑不死的痢疾。现在的人解释说：凡是患伤寒的，应当禁食，让病人饿着，就不会和外邪搏斗而死。痢疾每天腹泻几十次，腹泻次数多，肠胃空虚，必须让病人多吃，就不会肠胃空虚而死。不知道这两句话，是古代贤医传授秘诀的地方，后人没有仔细审查病情，不明白句读，所以胡乱解释。根据《内经》热病禁食，是在病情稍愈的时候，不是在刚生病的时候。仲景《伤寒论》中，有病中吃粥却病的条文，但是不能吃重浊肥腻的食物。痢疾是暑湿夹杂饮食内伤，邪气不是单一来源，肠胃都受到伤害！古人常说要清淡饮食，怎么能随便吃，和邪气混成一片，导致病情迁延不愈呢？ 我见过痢疾病人因为不忌口腹而死的，数不胜数。其实这两句话，“饿”字和“撑”字，各自为一句，是说患伤寒的人，如果知道饿而想吃东西，是不死的征兆；那些死的，是医生害死的。因为伤寒是暴发之病，从外而来，如果伤在卫分而没有到营分，病人知道饿，病机还浅，医生帮助胃气，抵御外邪，就能痊愈，所以说不会死；如果不饿，病情就重了。仲景说：“风病能食，寒病不能食”就是这个意思。痢疾是久伏之邪，从内向下注，如果脏气有余，不肯容留邪气，互相争斗就会，邪气向外，医生顺水推舟就能痊愈，所以说不会死。如果脏气已虚，完全屈从邪气，就不会争斗，邪气就深入了。 自利不爽，想要形成滞下，腹中拘急，小便短少的，用四苓合芩芍汤主治。既然是自利，按理应当畅快，但又不畅快是为什么？因为湿中藏热，气被湿热郁伤，不能正常运转，所以滞涩。脏腑之中，全靠这气的转输，气已经滞涩了，哪有不想要形成滞下的道理呢！说“欲作”，是想要形成但还没有形成；拘急，是不爽快的表现，是积滞的状态；小便短少，是湿气注入大肠，阑门不分清浊，膀胱不渗湿。所以用四苓散分清阑门，通利膀胱，开通支流，使邪气不直接注入大肠；配合芩芍法宣通气分，清除积滞，预先阻断滞下的通路。这是初起的方子，久痢阴伤，不可分利，所以方后说：久痢不用此方。按：浙江人倪涵初，编著疟痢三方，在痢疾病条下，先立下禁汗、禁分利、禁大下、禁温补的方法，这确实是看到世上妄医误汗、误下、误分利、误温补，导致病情沉重不愈，痛心疾首而作此。然而一概禁止，未免因噎废食；而且他的三方，怎么能包括痢门各种证候，这是安于小成，而不深入探究整体。我勤求古训，静心思考，认为可以汗就汗，可以下就下，可以清就清，可以补就补，完全根据证候表现，不能先有固定看法。至于“误”这个字，医生时刻留心，还担心思虑不周，学术不到，怎么能谬于见闻而不加考察呢！方剂：苍术二钱，猪苓二钱，茯苓二钱，泽泻二钱，白芍二钱，黄芩二钱，广陈皮一钱五分，厚朴二钱，木香一钱。用水五杯，煮取二杯，分两次温服，久痢不用此方。 暑湿风寒夹杂感受，寒热交替发作，表证正盛，里证又急，腹部不和而出现滞下的，用活人败毒散主治。此证是伤于水谷酿湿，外受时令风湿，中气本来不足的人，又被湿气所伤，内外俱急。立方之法，以人参为君，坐镇中州，为督战之帅；以羌活、独活、柴胡、前胡合川芎从半表半里之际，领邪外出，喻氏所谓“逆流挽舟”就是此意；以枳壳宣通中焦之气，茯苓渗利中焦之湿，以桔梗开肺与大肠的痹阻，甘草调和诸药，这是陷者举之的方法，不治痢而治致痢之源。痢疾初起，怕冷壮热的，非此方不可。如果说统治伤寒温疫痹气则不可，凡是病各有所因，岂是一方所能统领的呢！此方在风湿门中，用处很多，如果湿不兼风而兼热，就不合用，何况温热门呢！世上医生用此方治温病，已不是一天了，我只看到它的害处，没看到它的好处。活人败毒散方：羌活、独活、茯苓、川芎、枳壳、柴胡、人参、前胡、桔梗各一两，甘草五钱。共研细末，每次服二钱，用水一杯，加生姜三片，煎至七分，一次服完。热毒冲胃出现噤口痢的，本方加等量陈仓米，名为仓廪散，服法同前，剂量加倍，噤口属于虚证的不要用。 滞下已经形成，腹胀痛，用加减芩芍汤主治。这是滞下初成的实证，一概以疏利肠间湿热为主。加减芩芍汤方：白芍三钱，黄芩二钱，黄连一钱五分，厚朴二钱，煨木香一钱，广陈皮二钱。用水八杯，煮取三杯，分三次温服。忌油腻生冷。加减法：肛门下坠的，加槟榔二钱。腹痛剧烈想大便，便后痛减，再痛再便的，白色滞下加附子一钱五分，酒炒大黄三钱；红色滞下加肉桂一钱五分，酒炒大黄三钱，通畅后即停止，不可频繁使用。如果积滞未净，应当减少用量，红色积滞加归尾一钱五分，红花一钱，桃仁二钱。舌苔浊腻脉实有食积的，加山楂肉一钱五分，神曲二钱，枳壳一钱五分。湿气重的，目黄舌白不渴，加茵陈三钱，白通草一钱，滑石一钱。 滞下因湿热内蕴，导致中焦痞结，神识昏乱，用泻心汤主治。泻心汤方法见前。 滞下红白，舌色灰黄，口渴但不多饮，小便不利，用滑石藿香汤主治。这是暑湿内伏，三焦气机阻滞，所以不肯见积就治积，而是用辛淡渗湿宣气，芳香利窍，治疗导致积滞的原因，这样积滞不期待痊愈而自然痊愈。滑石藿香汤方：飞滑石三钱，白通草一钱，猪苓二钱，茯苓皮三钱，藿香梗二钱，厚朴二钱，白蔻仁一钱，广陈皮一钱。用水五杯，煮取二杯，分两次服。 湿温下利，脱肛，用五苓散加寒水石主治。这是急开支流，使湿去而利自止。五苓散加寒水石方：即在五苓散内加寒水石三钱，服法同五苓散，久痢不用此方。 久痢阳明不阖，用人参石脂汤主治。九窍不和，都属胃病，久痢胃虚，虚则寒，胃气下陷，所以用堵截阳明为治法。人参石脂汤方：人参三钱，赤石脂细末三钱，炮姜二钱，炒白粳米一合。用水五杯，先煮人参、白米、炮姜至浓，得到二杯，后调入石脂细末和匀，分两次服。 自利腹满，小便清长，脉濡而小，病在太阴，治法应当温脏，不要通腑，用加减附子理中汤主治。这是偏于湿，合脏阴无热之证，所以用附子理中汤，去甘守的人参、甘草，加通运的茯苓、厚朴。加减附子理中汤方：白术三钱，附子二钱，干姜二钱，茯苓三钱，厚朴二钱。用水五杯，煮取二杯，分两次温服。 自利不渴的属太阴，严重时会出现哕，冲气上逆，要急救土败，用附子粳米汤主治。这一条比上条更危重，上条阴湿与脏阴相合，而脏的真阳未败，这一条是脏阳凝结而邪阴与脏阴毫无忌惮，所以上条还属于通补，这一条纯用守补。扶阳抑阴的大法如此。附子粳米汤方：人参三钱，附子二钱，炙甘草二钱，粳米一合，干姜二钱。用水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分三次温服。 疟邪热气，内陷变成痢疾，拖延时间，脾胃气衰，面浮腹膨，里急肛坠，中虚伏邪，用加减小柴胡汤主治。疟邪在经脉的多，比痢邪在脏腑的浅，痢比疟深。内陷的意思，是由浅入深。治法不出喻氏逆流挽舟的论述，因为陷进去的，仍然要提出来使它外出。所以用柴胡由下而上，入深出浅，配合黄芩两和阴阳之邪，用人参配合谷芽宣补胃阳，丹皮、当归、白芍内护三阴，谷芽推动气分之滞，山楂推动血分之滞。谷芽升气分所以推谷滞，山楂降血分所以推肉滞。加减小柴胡汤方：柴胡三钱，黄芩二钱，人参一钱，丹皮一钱，炒白芍二钱，土炒当归一钱五分，谷芽一钱五分，炒山楂一钱五分。用水八杯，煮取三杯，分三次温服。 春温内陷下痢，最容易导致厥脱，用加减黄连阿胶汤主治。春温内陷，显然是热多湿少。热必伤阴，所以立法以救阴为主。救阴之法，怎能超出育阴、坚阴两法之外！这是黄连的坚阴，阿胶的育阴，所以合起来命名汤方。辅助黄连的是黄芩，辅助阿胶的是生地、白芍，炙甘草则统一甘苦并调和之。以下三条，应列在下焦，为了与各种内陷一起观察，所以列在这里。加减黄连阿胶汤方：黄连三钱，阿胶三钱，黄芩二钱，炒生地四钱，生白芍五钱，炙甘草一钱五分。用水八杯，煮取三杯，分三次温服。 气虚下陷，门户不藏，用加减补中益气汤主治。这是邪少虚多，偏于气分之证，所以以升补为主。加减补中益气汤，甘温法。 人参二钱，黄芪二钱，广皮一钱，炙甘草一钱，归身二钱，炒白芍三钱，防风五分，升麻三分。 用水八杯，煮取三杯，分三次温服。 第九十九条：内虚下陷，热利下重，腹痛，脉象左小右大，用加味白头翁汤主治。 这是针对内虚湿热下陷，将要形成痢疾的方子。张仲景《伤寒论》厥阴篇说：热利下重的，用白头翁汤主治。按：热邪下注下焦，如果不愈，必定会便脓血；脉象右大的，是邪气从上焦中焦而来；左小的，是下焦受邪，坚结不散的表现。所以用白头翁这种无风时也会摇动的药物，禀受甲乙之气，能透发下陷的邪气，使其向上外出；又有风时却能静止，禀受庚辛之气，清能除热，燥能除湿，湿热积滞去除后腹痛自然停止。秦皮得水木相生之气，颜色碧绿而气味苦寒，所以能清肝热。黄连得少阴水精，能清肠腑之热；黄柏得水土之精，渗湿而清热。加入黄芩、白芍的原因是：内陷的证候，由上到中再到下，而且右手脉大，上焦中焦还有余邪，所以用黄芩清肠胃之热，兼清肌表之热；黄连、黄柏只走中下焦，黄芩则走中上焦，因为黄芩是手阳明、足阳明、手太阴经的药物；白芍能去除恶血，生长新血，而且能调和血中的气。按：张仲景《伤寒论》太阳篇，有表证未解除，误用下法而形成协热下利的证候，出现心下痞硬的寒证，就用桂枝人参汤；脉促的热证，就用葛根黄连黄芩汤，与此不同。 加味白头翁汤（苦寒法） 白头翁三钱，秦皮二钱，黄连二钱，黄柏二钱，白芍二钱，黄芩三钱。 用水八杯，煮取三杯，分三次服。 ## 为什么值得读 本章展示了根据湿邪郁滞不同部位和兼证灵活化裁古方（正气散）的思路，以及湿温、疟疾、痢疾等病的辨证论治要点，对临床具有重要指导意义。 ## 标签 - 温病 - 湿温 - 正气散 - 加减法 - 疟疾 - 痢疾 - 黄芩滑石汤 - 宣痹汤 - 逆流挽舟 - 湿热 原始页面：https://shishuguan.com/books/wenbing-tiaobian-baihuawen-full/volume-1/chapter-18