# 湿温第十八 类型：古籍章节 书名：《温病条辨》 作者：吴鞠通 时代：清 类别：温病医书 · 白话译文 卷目：卷一·上焦篇 章节：湿温第十八 ## 本章概览 湿温病久羁，下焦诸证蜂起。篇中先论湿浊闭阻三焦致二便不通，立宣清导浊汤与半硫丸，一以渗湿，一以补气，示湿重与气虚之别。继而论湿浊下注肛门坠痛、胃不欲食之证，用术附汤温肾健脾以散寒湿。疟久成劳或胁下结块者，分别以加味异功汤、鳖甲煎丸调补气血、软坚消癥。三日疟分太阴、少阴、厥阴，各予温脾汤、扶阳汤、减味乌梅丸。久痢诸条尤见精思：饮酒久痢用茵陈白芷汤清热渗湿；老人久痢用双补汤脾肾双补；阴伤气陷者用桃花汤、地黄余粮汤、三神丸等涩以固脱。痢久阴阳两伤、奇经受损者，予参茸汤温补督带。噤口痢分虚实：热重于湿者用白头翁汤或加减泻心汤；虚甚胃闭者用加味参苓白术散醒脾开胃；肾气不化致胃气不开者用肉苁蓉汤温润下焦。全篇紧扣湿温久病虚实夹杂、寒热错杂之机，示人随证立方，尤重脾胃与下焦之枢机，为后世治久痢、疟母诸病垂范。 本章论述湿温病久留三焦及疟疾、痢疾诸证的辨治方药，包括宣清导浊汤、半硫丸、术附汤等，以及疟母、劳疟、三日疟、久痢、噫口痢等证治。 包含五十五至七十七共23条方证，涉及湿温、疟疾、痢疾的辨证论治，重点方剂有宣清导浊汤、半硫丸、鳖甲煎丸、乌梅丸等。 ## 正文 五十五、湿温病长期滞留，三焦弥漫，神志昏迷、孔窍阻塞，小腹坚硬胀满，大便不通，用宣清导浊汤主治。 这是湿邪长期郁结在下焦气分，导致闭塞不通的征象，所以用既能升散又能降泄、味苦能泄滞、味淡能渗湿的猪苓，配合味甘少淡多的茯苓，来渗湿利气；寒水石色白性寒，能从肺直达肛门，宣散湿邪、清解热邪，因为膀胱主管气化，肺是气化的源头，肺藏魄，肛门叫做魄门，体现了肺与大肠相表里的关系；晚蚕砂能化解浊气中的清气，一般来说肉体没有死后不腐烂的，而蚕僵硬却不腐烂，是因为它得到了纯粹清气的缘故，所以它的粪便不臭也不变色，得到蚕的纯清之气，虽然行走在浊道却能保全清气，既能下行到小腹的浊部，又能化解浊湿使其归于清，用自己的正气来纠正他人的不正之气；用晚蚕砂，是因为它是一年再生的蚕，生化速度最快；皂荚味辛咸、性燥，入肺与大肠，金能消退暑热，燥能去除湿邪，辛能疏通上下孔窍，皂荚子更能直达下焦，通利大便的虚闭，配合前面的药物，使郁结的湿邪，从大便一起解散。二苓和寒水石，化散无形的气滞；蚕砂和皂荚子，驱逐有形的湿邪。 宣清导浊汤（苦辛淡法） 猪苓（五钱） 茯苓（六钱） 寒水石（六钱） 晚蚕砂（四钱） 皂荚子（去皮，三钱） 用水五杯，煮成两杯，分两次服用，以大便通畅为度。 五十六、湿邪凝滞、气机阻塞，三焦都闭塞，大小便不通，用半硫丸主治。 热邪会损伤气，湿邪也会损伤气，这是为什么？热邪伤气的道理是：肺主气而属金，火克金，所以肺所主的气就受伤了。湿邪伤气的道理是：肺主天气，脾主地气，都属于太阴湿土，湿气太过，反而会伤害本脏的化气功能，湿邪长久凝聚浊滞，到达下焦，气不仅受伤而且被阻塞了。 气被湿邪阻塞，所以大小便不通。现在的人通大便，都用大黄，却不知道大黄性寒，主治热邪结聚产生的有形成分的燥屎；如果是湿邪阻塞无形的正气，正气已经受伤又被阻塞，非用温补真阳的方法不可。硫黄性热而不燥，能疏通大肠，半夏能入阴分，燥能胜湿，味辛能降气，性温能开郁结，三焦通畅了，大小便自然通利。按：上一条的便秘，偏重于湿重，所以以行湿为主；这一条的便秘，偏重于气虚，所以以补气为主。因为肾主管大小便，肾中的真阳被湿邪所困，时间久了就更加虚弱，失去了它本来的功能，所以用硫黄来帮助它；肝主管疏泄，风与湿互有胜负，风胜则湿邪流行，湿邪凝滞则风停息，从而失去了疏泄的功能，所以用半夏来疏通。如果湿邪已尽、热邪结聚，确实有燥屎不下，那就又不能不用大黄了。学者应当详细审察症状来用药。 半硫丸（酸辛温法） 石硫黄（硫黄有三种：土黄、水黄、石黄。入药必须用产于石头中的。土黄有土纹，水黄有直丝，颜色都滞暗而有臭味；只有石硫黄有方棱石纹，带有宝光而不臭，仙家称它为黄矾，它的形状大致像矾。按：硫黄感受太阳的精气，聚集土地的津液，互相结合而成。生在艮土的最好，艮土是少土，颜色晶莹，气息清纯而毒小。生在坤土的不好，坤土是老土，是秽浊聚集的地方，颜色滞板，气息混浊而毒重，不能入药，只可作火药使用。石黄产自外国，从船上运来，就是所谓的倭黄。放在莱菔内煮六个时辰，可以除去毒性） 半夏（制过） 以上两味药，各等分，研成细末，用蒸饼做成如梧子大的丸，每次服一、二钱，白开水送下（按：半硫丸通利虚闭，如果长期大便稀溏，服用半硫丸也能使大便成形，这都是因为它补肾燥湿的功效）。 五十七、浊湿长期停留，向下注于肛门，气机闭塞导致肛门坠痛，胃不愿进食，舌苔白腐，用术附汤主治。 这是浊湿长期停留在肠胃，导致肾阳也困乏，从而出现肛门坠痛。肛门的经脉叫尻，肾虚则痛，气结也会痛。但气结的疼痛有两种：寒湿和热湿。热湿导致气实的坠痛，就像痢疾门中用黄连、槟榔的证候。这里则是气虚而被寒湿所闭，所以用人参、附子峻补肾中元阳之气，干姜、白术补脾中健运之气，厚朴、桔梗行散浊湿的滞气，使虚的得到充实，闭的得到疏通，浊的得以运行，坠痛自然停止，胃气开而能进食了。按：肛门疼痛有因过度恐惧或房劳引起的，用参、鹿之类的药物来治疗，证属虚劳，与此处对照参考，所以一并提及。再者，这一条应归入寒湿门，但因为与以上三条有互相发明的妙处，所以列在这里，以便学者触类旁通。 术附汤方（苦辛温法） 生茅术（五钱） 人参（二钱） 浓朴（三钱） 生附子（三钱） 炮姜（三钱） 广皮（三钱） 用水五杯，煮成两杯，先服一杯；大约三个时辰后，再服一杯，以肛门疼痛痊愈为度。 五十八、疟邪长期停留，因疟疾导致虚劳，称为劳疟；络脉空虚而疼痛，阳气虚衰而胀满，胁下有疟母，邪气留滞、正气损伤，用加味异功汤主治。 这个证候气血两伤，经书上说：劳病用温补的方法。所以用异功散温补中焦之气，当归、肉桂配合异功散温养下焦之血，再用生姜、大枣调和营卫，使气血相互滋生，劳疟自然痊愈。这个方子补气是容易看出的，补血却是很多人不知道的。经书说：中焦接受水谷之气，取汁液变化成红色，这就是血。凡是阴阳两伤的，必须在补气中补血，这是固定的法则。 加味异功汤方（辛甘温阳法） 人参（三钱） 当归（一钱五分） 肉桂（一钱五分） 炙甘草（二钱） 茯苓（三钱） 于术（炒焦，三钱） 生姜（三钱） 大枣（去核，二枚） 广皮（二钱） 用水五杯，煮成两杯，药渣再煮一杯，分三次服用。 五十九、疟疾长期不愈，胁下形成肿块，称为疟母，用鳖甲煎丸主治。 疟邪长期侵扰，正气必然虚衰，清阳失去转运的机能，浊阴产生窃据的趋势，气机闭塞则痰凝血滞，肿块就形成了。胁下是少阳经和厥阴经经过的地方，按：少阳、厥阴是枢纽，疟疾离不开肝胆，长期侵扰会使脏腑都疲困，转枢的功能失常，所以结成积块，停留在它们所管辖的部位。称为疟母，是因为它由疟疾而形成，并且没有停止的时候。按《金匮要略》原文：“患疟疾每月一日发作，应当十五天好转；如果不好转，应当一个月内痊愈；如果仍不痊愈，应当怎么办？这是结为癥瘕，名叫疟母，要急治，适合用鳖甲煎丸。”人体气血与天地相应，所以疟邪侵犯人体，它的进退伸缩也必然与天地相应。比如月初发作的，是在黑夜月空的时候，正气虚弱，应当等到十五日痊愈。五是生数的终结，十是成数的极致；生成的盈数相合，五天是一元，十五天是三元一周；一气来回复，白天月圆的时候，天气充实而人气也恢复，邪气退去病当痊愈；如果不好转，必定要等到天气再次运转，应当在一个月尽的时候痊愈。如果还不痊愈，又应当怎么办？然而月亮从亏损到圆满，阴已盈满而阳已收缩；从圆满到亏损，阳已生长而阴已消退；天地阴阳的消长已经循环一周，疾病还不痊愈，这是本身的气血不能与天地的变化机能相流转，病日久而根深，牢不可破，所以应当急治。 鳖甲煎丸方 鳖甲（炙，十二分） 乌扇（烧，三分） 黄芩（三分） 柴胡（六分） 鼠妇（熬，三分） 干姜（三分） 大黄（三分） 芍药（五分） 桂枝（三分） 葶苈（熬，一分） 石苇（去毛，三分） 浓朴（三分） 牡丹皮（五分） 瞿麦（二分） 紫葳（三分） 半夏（一分） 人参（一分） 虫（熬，五分） 阿胶（炒，三分） 蜂窝（炙，四分） 赤硝（十二分） 蜣螂（熬，六分） 桃仁（二分） 以上二十三味，研成细末。取灶下灰一斗，清酒一斤五升，浸没灶灰，等酒挥发一半，把鳖甲放入煮，煮到像胶漆一样烂，绞取汁液，加入各药煎成丸，如梧子大。空腹服七丸，每日三次。 〔方论〕这是辛苦通降、咸味走络的治法。鳖甲煎丸，是以鳖甲为主药并且煎煮成丸，与其他丸剂制法很不同，所以叫煎丸。方中以鳖甲为君药，因为鳖甲能守神入里，专门进入肝经血分，能消除瘕积。带领四种虫类药，深入脏腑经络，飞行的能升，爬行的能降，飞行兼走络中气分，爬行专走络中血分。用桃仁、丹皮、紫葳辅助破满行血，用葶苈、石苇、瞿麦辅助行气渗湿，用小柴胡汤、桂枝汤为辅药，总去三阳经未结的邪气；用大承气汤急驱入腑已结的渣滓；用人参、干姜、阿胶佐助，护养鼓荡气血的正气，使邪气无处容留，从而深入脏腑经络的病根就被拔除了。按：小柴胡汤中有甘草，大承气汤中有枳实，张仲景之所以去掉甘草，是怕它太缓，凡是走络的药物不需要固守常规；去掉枳实，是怕它太急而直走肠胃，也不是络药所适宜的。 六十、太阴经的三日疟，腹胀不渴，呕水，用温脾汤主治。 三日疟本来是深入脏腑的顽固疾病，往往经年不愈，出现脾胃症状，还算稍轻。腹胀不渴，是脾寒，所以用草果温散太阴经独胜的寒邪，辅以厚朴消除胀满。呕水，是胃寒，所以用生姜降逆，辅以茯苓渗湿而养正。蜀漆是常山的苗，它的药性急，能趋走疟邪，用桂枝引导，向外到达太阳经。 温脾汤方（苦辛温里法） 草果（二钱） 桂枝（三钱） 生姜（五钱） 茯苓（五钱） 蜀漆（炒，三钱） 浓朴（三钱） 用水五杯，煮取两杯，分两次温服。 六十一、少阴经的三日疟，长期不愈，身上发冷好睡，舌淡脉微，发作时不渴，气血两虚，用扶阳汤主治。 《疟论》篇：黄帝问：有隔两天或几天发作的，有渴的或不渴的，是什么原因？岐伯说：隔日发作的，是邪气停留在六腑，有时与卫气相失，不能相合，所以隔几天才发作。疟疾是阴阳相互更替胜负的表现。有的重有的不重，所以有的渴有的不渴。《刺疟篇》说：足少阴经的疟疾，使人呕吐厉害，多寒热，热多寒少，想关上门窗独处，这种病难愈。少阴疟，邪气侵入最深，本来难以迅速痊愈；三日疟又是积重难返的证候，与卫气相失，长期不愈是常有的事。既然已经长期不愈，气血哪有不受时间消耗而耗散的呢！身上发冷好睡，是少阴本证，舌淡脉微不渴，是阳微的征象。所以用鹿茸为君药，峻补督脉，一来八脉都连属于肝肾，少阴虚则八脉也虚；二来督脉总督诸阳，是卫气的根本。人参、附子、桂枝，随鹿茸而峻补太阳经，以充实卫气；当归随鹿茸以补血中之气，通阴中之阳；单用蜀漆一味，急速提出难以外出的疟邪，随着各位阳药努力奋争，从卫分而出。这是阴脏的阴证，所以汤药以扶阳命名。 扶阳汤（辛甘温阳法） 鹿茸（生锉末，先用黄酒煎得，五钱） 熟附子（三钱） 人参（二钱） 粗桂枝（三钱） 当归（二钱） 蜀漆（炒黑，三钱） 用水八杯，加入鹿茸酒，煎成三小杯，每日分三次服。 六十二、厥阴经的三日疟，长久不愈，劳累就发热，或有痞结，气往上冲想呕吐，用减味乌梅丸法主治。 凡是厥阴病严重的，没有不侵犯阳明的。邪气不深不会形成三日疟，三日疟本来就有难愈的趋势，既然长久不愈，必然阴阳两伤。 劳累导致体内发热的，是阴气受损；痞满结块的，是阴邪；气逆想呕吐的，是厥阴侵犯阳明，而阳明的阳气将要衰败。所以用乌梅丸的方法刚柔并用，柔以救阴，从而顺应厥阴这个刚脏的体质，刚以救阳，从而充实阳明这个阳腑的体质。 减味乌梅丸法（酸苦属于阴，辛甘属于阳的恢复方法） （以下方剂中多数没有分量，因为分量本来难以预定，使用者临时斟酌即可） 半夏、黄连、干姜、吴萸、茯苓、桂枝、白芍、川椒（炒黑）、乌梅 按照疟疾和痢疾两门，日久不治，暑湿之邪与下焦气血混杂的；有的偏阴、偏阳、偏刚、偏柔；有的适宜补、适宜泻、适宜通、适宜涩；有的从太阴、有的从少阴、有的从厥阴、有的护阳明，其症状非常复杂繁多，来不及详细记载。本论原是为温暑而设，在湿温门中附录几条，是为了显示疟疾和痢疾的根源起于暑湿，让学习者认识到源头，使杂症有所统属，粗略具备规模而已。想要追求完美，勤勉研读各家学说。 六十三、长期饮酒的人久患痢疾，饮食不减少，用茵陈白芷汤主治。 久痢没有其他症状，而且能像往常一样饮食，知道这病没有伤及脏真胃土，而在肠中；痢疾长久不止的，是饮酒之人湿热下注，所以用风药的辛味，辅以苦味入肠，芳香凉淡的药物。辛能胜湿并升提脾阳，苦能渗湿清热，芳香能悦脾并燥湿，凉能清热，淡能渗湿，使湿热去除而脾阳上升，痢疾自然停止。 茵陈白芷汤方（苦辛淡法） 绵茵陈、白芷、北秦皮、茯苓皮、黄柏、藿香 六十四、老年人久患痢疾，脾阳受伤，食物滑利大便溏薄，肾阳也衰，用双补汤主治。 老年人下虚久痢，伤脾并影响到肾，食物滑利大便溏薄，也是脾肾两伤。没有腹痛、肛门下坠、气胀等症状，邪气少而虚证多。 所以用人参、山药、茯苓、莲子、芡实这些甘温而淡的药物补脾渗湿，而且莲子和芡实是水中的谷物，补土而不克水；用补骨脂、苁蓉、巴戟天、菟丝子、覆盆子、山茱萸、五味子这些酸甘微辛的药物，升补肾脏阴中的阳，同时能益精气安五脏。这一条与上一条应当对照看。上一条是饮酒之人久痢，脏真未伤而湿热尚重，所以虽然日久仍以清热渗湿为主；这一条是老年人久痢，湿热不多而脏真已亏，所以虽然痢疾不净，一律以补脏固正为主，立法于此，也可以领悟治病必须先认识证候。 双补汤方（复方，方法见注释中） 人参、山药、茯苓、莲子、芡实、补骨脂、苁蓉、山茱萸、五味子、巴戟天、菟丝子、覆盆子 六十五、久痢小便不通，厌食想呕吐，用加减理阴煎主治。 这是由阳分伤及阴分。小便不通，阴液干涸；厌食想呕吐，脾胃两阳衰败。所以用熟地、白芍、五味子收三阴的阴，附子通肾阳，炮姜理脾阳，茯苓理胃阳。按照原方通守兼施，刚柔互用，而命名为理阴煎，意在偏重于护阴。熟地守下焦血分，甘草守中焦气分，当归通下焦血分，炮姜通中焦气分，因为气能统血，由气分的通达到血分的守，这就是它称为理的原因。 这个方子去掉甘草、当归，加入白芍、五味子、附子、茯苓，是因为厌食想呕吐。如果久痢阳气没有受伤，没有食少欲呕的现象，只是阴伤严重，又可以去掉刚药增加柔药。使用成方总要灵活变通，对症审药为关键。 加减理阴煎方（辛淡为阳，酸甘化阴的恢复方法。凡是恢复方法，都是久病不能用一种方法了事的） 熟地、白芍、附子、五味子、炮姜、茯苓 六十六、久痢带有瘀血，肛门中有气坠感，腹中不痛，用断下渗湿汤主治。 这是涩血分的方法。腹不痛，可知没有积滞，没有积滞，所以用涩。但腹中虽然没有积滞，而肛门下坠，痢疾带有瘀血，是气分的湿热日久进入血分，所以重用樗根皮的苦能燥湿、寒能胜热。涩以断下，专入血分而涩血为君药；地榆得到先春之气，木火之精华，去瘀生新；茅术、黄柏、赤苓、猪苓开膀胱，使气分的湿热由前阴排出，不致遗留于血分；山楂肉也是为化瘀而设，银花为败毒而用。 断下渗湿汤方（苦辛淡法） 樗根皮（炒黑，一两）、生茅术（一钱）、生黄柏（一钱）、地榆（炒黑，一钱五分）、山楂肉（炒黑，三钱）、银花（炒黑，一钱五分）、赤苓（三钱）、猪苓（一钱五分） 水八杯，煮成三杯，分三次服。 六十七、下痢没有限度，脉微细，四肢厥冷，不进食，用桃花汤主治。 这是涩阳明阳分的方法。下痢没有限度，关闸不藏，脉微细四肢厥冷，阳气欲脱。所以用赤石脂急涩下焦，粳米配合石脂堵截阳明，干姜温里而回阳，使痢止则阴留，阴留则阳就恢复了。 桃花方（方法见温热下焦篇） 六十八、久痢，阴伤气陷，肛门下坠，尾骶骨酸，用地黄余粮汤主治。 这是涩少阴阴分的方法。肛门下坠而尾骶骨脉酸，是肾虚而津液消亡的征象。所以用熟地、五味子补肾而酸甘化阴；禹余粮固涩下焦，而酸可除，坠可止，痢可愈（按：石脂、禹余粮都是石药而性涩，桃花汤用石脂不用禹余粮，这里用禹余粮而不用石脂。因为石脂甘温，桃花是温剂；禹余粮甘平，这个方子是救阴的方剂，不需要温，而需要平）。 地黄余粮汤方（酸甘兼涩法） 熟地黄、禹余粮、五味子 六十九、久痢伤肾，下焦不固，肠中黏腻滑利下泄，进食后运化迟缓，用三神丸主治。 这是涩少阴阴中之阳的方法。肠中黏腻滑利下泄，知道下焦不固；纳食运化迟缓，在久痢之后，不仅脾阳不运，而且肾中真阳也衰了。所以用三神丸温补肾阳，五味子兼收其阴，肉豆蔻涩自滑的脱泄。 三神丸方（酸甘辛温兼涩法，也是复方） 五味子、补骨脂、肉豆蔻（去净油） 七十、久痢伤阴，口渴舌干，微热微咳，用人参乌梅汤主治。 口渴微咳出现在久痢之后，没有湿热客邪的症状，所以知道阴液太伤，热病液干涸，急需以救阴为要务。 人参乌梅汤（酸甘化阴法） 人参、莲子（炒）、炙甘草、乌梅、木瓜、山药 按：这个方子在救阴之中，仍然兼顾保护脾胃。如果阴液亏虚严重而脾胃没有其他病，就去掉山药、莲子，加入生地、麦冬，这是另一种方法。 七十一、痢疾日久阴阳两伤，少腹肛门下坠，腰、胯、脊、髀酸痛，由脏腑伤及奇经，用参茸汤主治。 少腹下坠，是冲脉虚；肛门下坠，是下焦阴虚；腰，是肾的府；胯，是胆的穴位（指环跳）；脊，是太阳经夹督脉的部位；髀，是阳明经的部位；都酸痛，是由阴络伤及奇经。人参补阳明，鹿茸补督脉，当归、茴香补冲脉，菟丝子、附子升少阴，杜仲主治腰痛，使八脉有权，肝肾有养，而痛可止，坠可升提。 按：环跳本穴属胆，太阳少阴的络脉实际会聚于此。 参茸汤（辛甘温法） 人参、鹿茸、附子、当归（炒）、茴香（炒）、菟丝子、杜仲 按：这个方子虽然说是阴阳两补，但偏于阳。如果患者只是下坠而没有腰脊痛，偏于阴伤较多，可以在这个方子中去掉附子加补骨脂，这是另一种方法。 七十二、久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上冲心，饥饿但不想进食，干呕腹痛，用乌梅丸主治。 肝是刚脏，内寄相火，不是纯刚的药所能折服；阳明腑，不是刚药不能恢复其体质。张仲景在厥阴篇中，列出乌梅丸治疗木犯阳明的吐蛔，自注说：又主治久痢方。但久痢的症状不一，也不能一概使用它。叶天士对于木犯阳明的疟痢，一定用这个方法而化裁，大概柔则加白芍、木瓜之类，刚则加吴萸、香附之类，多数不用桂枝、细辛、黄柏，那些久痢纯粹是厥阴见证，而没有犯阳明的呕而不食、气上冲心者，则又纯粹用柔，这是治疗厥阴久痢的另一种方法。按：泻心汤寒热并用，而乌梅丸则是寒热刚柔并用。因为泻心汤治胸膈间的病，还不是纯在厥阴，不过是肝脉络胸而已。像乌梅丸则是治厥阴，防少阳，护阳明的全剂。 乌梅丸方（酸甘辛苦复法。酸甘化阴，辛苦通降，又辛甘为阳，酸苦为阴） 乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒（炒焦去汗）、桂枝、人参、黄柏 这是乌梅丸的本方。唯独没有论述，因为前贤的名注很多，这里不再赘述。分量制法，全部记载在《伤寒论》中。 七十三、休息痢经年不愈，下焦阴阳都亏损，不能收摄，少腹气结，好像癥瘕，用参芍汤主治。 休息痢，有时发作有时停止，停止后复发，所以叫休息，古称难治。之所以这样，因为正气尚旺的人，即使感受暑、湿、水、谷、血、食之邪太重，必然每日数十次行，而出现胀、痛、里急后重等症状，一定不会有时发作有时停止。其形成休息证的原因，大致有两种，都是因为正虚。一种是正虚留邪在络脉，到其年月日时复发，而出现积滞腹痛的实证，可以遵循张仲景凡病到其年月日时复发的应当用下法的例子，而用少量温下法，兼通络脉，以去除其隐伏的邪气；或用丸药缓攻，等积滞尽后立即补之；或攻补兼施，中下并治，这是虚中的实证。一种是纯粹虚证，因为痢久滑泄太过，下焦阴阳两伤，气结好像癥瘕，而实际不是癥瘕，除了温补还能用什么！所以用人参、茯苓、炙甘草守补中焦，人参、附子固下焦之阳，白芍、五味子收三阴之阴，而以少阴为主，因为肾主管二便。汤名参芍，取阴阳兼固的意思。 参芍汤方（辛甘为阳酸甘化阴的恢复方法） 人参、白芍、附子、茯苓、炙甘草、五味子 七十四、噤口痢，热气上冲，肠中逆阻好像闭塞，腹痛在下部尤其严重的，用白头翁汤主治。 这是噤口痢的实证，而偏于热重的方剂。 白头翁汤（方注见前） 七十五、噤口痢，左脉细数，右手脉弦，干呕腹痛，里急后重，积滞下泄不爽，用加减泻心汤主治。 这也是噤口痢的实证，而偏于湿热太重的。脉细数，是温热在里的征象；右手脉弦，是木入土中的征象。 所以用泻心汤去掉守中的药物，而补以运化，辛以开散，苦以降泄；加银花以败热毒，山楂炭以克血积，木香以通气积，白芍以收阴气，更能于土中拨木。 加减泻心汤方（苦辛寒法） 川连、黄芩、干姜、银花、山楂炭、白芍、木香汁 七十六、噤口痢，呕恶不饥，积滞少疼痛缓和，形衰脉弦，舌白不渴，用加味参苓白术散主治。 这种噤口痢属于邪气少而正气虚的情况，是治疗中焦的方法。积滞少而疼痛缓解，就知道邪气少；舌苔白说明没有热象；形体衰弱、不口渴、不觉得饿、不想吃东西，就知道胃气将要关闭了；脉弦的，《金匮要略》说：弦脉主虚，是指阴精和阳气都不足。《灵枢》说：各种细小脉象，是阴阳形气都不足，不能用针刺，而要用甘味药来调补。张仲景正是根据这个创制了建中汤，治疗各种虚损不足，成为一切虚劳病的基础方。李东垣又从此方化裁出补中益气汤、升阳益气汤、清暑益气汤等方剂，都是甘温除大热的方法，但终究不如建中汤纯正，因为建中汤以德行取胜，而补中汤以才能取胜。所谓用甘味药调补，是因为十二经脉都禀受胃气，胃气恢复后，十二经脉的各种虚损不足，也都能恢复。叶天士治疗虚象多、脉弦的噤口痢，仿照古方的参苓白术散而增加药味，也是遵循"各种虚损不足用甘味药调补"的原则，又是从张仲景、李东垣两种方法化裁而来，而以迅速恢复胃气为关键。 加味参苓白术散方（本方是甘淡微苦法，加味后则辛甘化阳，芳香悦脾，微辛以通散，微苦以降泄） 人参（二钱） 白术（炒焦，一钱五分） 茯苓（一钱五分） 扁豆（炒，二钱） 薏仁（一钱五分） 桔梗（一钱） 砂仁（炒，七分） 炮姜（一钱） 肉豆蔻（一钱） 炙甘草（五分） 一起研成极细的粉末，每次服用一钱五分，用香粳米汤调服，每天两次。 〔方剂论析〕参苓白术散的原方，同时治疗脾胃，而以胃为主，它的功效只限于治疗脾土虚弱没有邪气的泄泻而已。这个方子则能通调宣畅三焦，向上提升上焦清气，向下固涩下焦浊气，而以醒脾中焦为关键。人参、茯苓、白术加上炙甘草，就构成了四君子汤。按：四君子汤中的人参、茯苓是胃的通利药，胃是腑，腑以通为补；白术、炙甘草是脾经的固守药，脾是脏，脏以守为补。茯苓淡渗，向下到达膀胱，是通利中的通利；人参甘苦，补益肺胃之气，是通利中的固守；白术味苦能渗湿，是固守中的通利；甘草纯甘，不兼有其他味道，又是固守中的固守，合四君子汤成为脾胃双补的方剂。加入扁豆、薏仁来补益肺胃的形体，炮姜来补益脾肾的功用；桔梗从上焦开发提升清气，砂仁、肉豆蔻从下焦固涩浊气，这两味药都芳香并能固涩滑脱，又能疏通下焦的郁滞，同时醒发脾阳。做成粉末，是为了让药力停留在中焦；用香粳米汤送服，也是因为香粳米芳香能滋养脾土，以胃所喜好的作为补益，上下斡旋运转，无非是希望胃气逐渐苏醒，从而可以转危为安。 七十七、噤口痢，胃气关闭不打开，是由于肾气关闭不打开导致的，用肉苁蓉汤主治。 这是噤口痢邪气少而正气虚的证候，是治疗下焦的方法。因为噤口日久，有责任在胃的，就是上面那条；也有由于肾气关闭不打开，而胃气更加闭塞的，这时就应当以下焦为主。方中重用肉苁蓉，是因为肉苁蓉感受马的精气而生长，是精血所生的有肉质的草药。马属于火类畜牲，精属于水阴，肉苁蓉禀受少阴水火之气而归于太阴坤土的药物，它的性质温润平和，有从容不迫的意蕴，所以得名"从容"，补益下焦阳中之阴有特殊的功效。《本经》称它能增强阴精、补益精气，消除癥瘕，增强阴精是火气的作用，补益精气是水气的作用，癥瘕是气血积聚的有形邪气，水火相互交济，中土之气旺盛，积聚自然消散。现在因为噤口痢阴阳都受损，水土两伤，又有痢疾下坠的积聚没有清除，肉苁蓉是确当的药物；佐以附子补益阴中之阳，人参、干姜补益脾土，当归、白芍补益肝肾，白芍用肉桂汤浸炒，是害怕它呆滞，并且能引导入少阴血分。 肉苁蓉汤（辛甘法） 肉苁蓉（泡淡，一两） 附子（二钱） 人参（二钱） 干姜炭（二钱） 当归（二钱） 白芍（肉桂汤浸炒，三钱） 用水八杯，煮取三杯，分三次缓缓服用，胃气稍微打开后，再继续服用。 ## 为什么值得读 本章系统阐述了湿温、疟疾、痢疾等湿热类疾病的辨治方法，提供了多个经典方剂，对中医临床具有重要指导意义。 ## 标签 - 湿温 - 疟疾 - 痢疾 - 宣清导浊汤 - 半硫丸 - 鳖甲煎丸 - 乌梅丸 - 噤口痢 - 三日疟 - 久痢 原始页面：https://shishuguan.com/books/wenbing-tiaobian-baihuawen-full/volume-1/chapter-24