寒湿第十二

四三、湿邪侵入中焦，有寒湿，有热湿，有从体表传来，有因水谷在内蕴积，有内外相互结合。它造成的损伤，有损伤脾阳，有损伤脾阴，有损伤胃阳，有损伤胃阴，有同时损伤脾胃。损伤脾胃之阳的十有八九，损伤脾胃之阴的十有一二。彼此混淆，治疗不合要领，遗留祸患无穷。临证时仔细推求，不可泛泛而谈。

这是统论中焦湿证的总纲。寒湿，是湿与寒水之气相搏击，湿和水同类，在天为阳气时是雨露，为阴气时是霜雪，在江河中是水，在土中是湿，本质同一来源，易于相互结合，最损伤人的阳气。热湿，在天时为长夏之际，盛热蒸动湿气流行；在人体是湿邪郁遏，本身阳气久而生热，同时损伤人的阴液。从体表传来，一是由经络而脏腑，一是由肺而脾胃。水谷在内蕴积，肺虚不能化气，脾虚不能布散津液，或形体受寒饮冷，或酒客中焦虚弱。内外相互结合，外邪既从表侵入，而伏邪又从内发作。伤脾阳，在中焦则运化失司、痞满，传到下焦则洞泄腹痛。伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛。同时损伤脾胃，既有脾证，又有胃证。其损伤脾胃之阴如何？湿久生热，热必伤阴，古称湿火。伤胃阴，则口渴不饥。伤脾阴，则舌先灰滑，后反黄燥，大便坚硬干结。湿为阴邪，其损伤人的阳气，是理之常，故多而常见。其损伤人的阴液，是势之变，故罕而少见。治湿者必须审察在何经何脏，兼寒兼热，气分血分，而选用辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗等治法，这样用药必有效。若脾病治胃，胃病治脾，兼有下焦者，单治中焦，或者笼统混治，脾胃不分，阴阳寒热不辨，将出现肿胀、黄疸、洞泄、鼻衄、便血等诸证蜂起。惟有在临证者细心推求，下手有准的。因为土为杂气，兼证很多，最难分析，岂可泛论湿气而已！

四四、足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主治。

这本书以温病命名，同时并列寒湿，因为湿温与寒湿相对，讲寒湿则湿温更容易明晰。

痞结胸满，仲景列在太阴篇中，是湿郁脾阳，足太阴之气，不能鼓动营运。脏病而累及腑，痞结于中，所以也不能食。故用半夏、茯苓培补阳土以吸纳阴土之湿，厚朴苦温以泻湿满，黄连苦以渗湿，重用通草以利水道，使邪有出路。

半苓汤方（这是苦辛淡渗法）

半夏（五钱） 茯苓块（五钱） 川连（一钱） 厚朴（三钱） 通草（八钱，煎汤煮前药）

水十二杯，煮通草成八杯，再放入其余药煮成三杯，分三次服。

四五、足太阴寒湿，腹胀，小便不利，大便溏而不爽，似乎要痢疾的样子，四苓加厚朴秦皮汤主治，五苓散也主治。

经书说太阴所至，发为胀，又说厥阴气至为胀，因为木克土。太阴之气不运，以致膀胱之气不化，故小便不利。四苓辛淡渗湿，使膀胱开而出邪，用厚朴泻胀，用秦皮清肝。如果肝气不热，则不用秦皮，仍用五苓中的桂枝以和肝，通利三焦而行太阳之阳气，所以五苓散也主治。

四苓加厚朴秦皮汤方（苦温淡法）

茅术（三钱） 厚朴（三钱） 茯苓块（五钱） 猪苓（四钱） 秦皮（二钱） 泽泻（四钱）

水八杯，煮成八分三杯，分三次服。

五苓散（甘温淡法）

猪苓（一两） 赤术（一两） 茯苓（一两） 泽泻（一两六钱） 桂枝（五钱）

共研细末，用百沸汤调和服三钱，每日三服。

四六、足太阴寒湿，四肢乍冷，自利，目黄，舌白滑，甚则灰，神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇语重，四苓加木瓜草果厚朴汤主治。

脾主四肢，脾阳郁故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜，故自利。目白睛属肺，足太阴寒则手太阴不能独治，两太阴同气，且脾主地气，肺主天气，地气上蒸，天气不化，故目睛黄。白滑与灰，是寒湿苔。湿困中焦，则中气虚寒，中气虚寒，则阳光不治，主正阳者心，心藏神，故神昏。心主言，心阳虚故不语。脾窍在舌，湿邪阻窍，则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺，故用四苓散驱湿下行，加木瓜以平木，治其所不胜。厚朴以温中行滞，草果温太阴独胜之寒，芳香而达窍，补火以生土，驱浊以生清。

四苓加木瓜厚朴草果汤方（苦热兼酸淡法）

生于白术（三钱） 猪苓（一钱五分） 泽泻（一钱五分） 赤苓块（五钱） 木瓜（一钱） 厚朴（一钱） 草果（八分） 半夏（三钱）

水八杯，煮取八分三杯，分三次服。阳气素虚者，加附子二钱。

四七、足太阴寒湿，舌灰滑，中焦滞痞，草果茵陈汤主治；面目俱黄，四肢常厥者，茵陈四逆汤主治。

湿滞痞结，非温通而兼开窍不可，故以草果为君。茵陈因陈生新，生发阳气之机最速，故以之为佐。广皮、大腹皮、厚朴，共成泻痞之功。猪苓、泽泻，以导湿外出。若再加面黄肢逆，则非前汤所能济，故以四逆回厥，茵陈宣湿退黄。

草果茵陈汤方（苦辛温法）

草果（一钱） 茵陈（三钱） 茯苓皮（三钱） 厚朴（二钱） 广皮（一钱五分） 猪苓（二钱） 大腹皮（二钱） 泽泻（一钱五分）

水五杯，煮取二杯，分二次服。

茵陈四逆汤方（苦辛甘热复微寒法）

附子（三钱，炮） 干姜（五钱） 炙甘草（二钱） 茵陈（六钱）

水五杯，煮取二杯。温服一杯，厥回停止后服；仍厥，再服；尽剂，厥不回，再作服。

四八、足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆，椒附白通汤主治。

这是足太阴寒湿，兼足少阴、厥阴证。白滑灰滑，都是寒湿苔。脉迟，是阳为寒湿所困，来去俱迟。不食，胃阳痹阻。不寐，中焦湿聚，阻遏阳气不得下交于阴。大便窒塞，脾与大肠之阳不能下达。阳为湿困，反退位给浊阴，故浊阴得以蟠踞中焦而为痛；凡痛都是邪正相争之象，虽说阳困，究竟阳未绝灭，两不相下，故相争而痛（后凡言痛者仿此）。椒附白通汤，齐通三焦之阳，而急驱浊阴。

椒附白通汤方

生附子（炒黑，三钱） 川椒（炒黑，二钱） 淡干姜（二钱） 葱白（三茎） 猪胆汁（半烧酒杯，去渣后调入）

水五杯，煮成二杯，分二次凉服。

〔方论〕这是苦辛热法复方。苦与辛合，能降能通，非热不足以胜重寒而回阳。附子益太阳之标阳，补命门之真火，助少阳之火热。因为人的命火，与太阳之阳、少阳之阳旺，行水自速。三焦通利，湿不得停，怎能聚而为痛，故用附子以为君，火旺则土强。干姜温中逐湿痹，是太阴经的本药，川椒燥湿除胀消食，治心腹冷痛，故以二物为臣。葱白由内而达外，中空通阳最速，也主腹痛，故以为之使。浊阴凝聚不散，有格阳之势，故反佐以猪胆汁，猪是水畜，属肾，以阴求阴；胆乃甲木，从少阳，少阳主开泄，生发之机最速。这是用仲景白通汤，与许学士椒附汤，合而裁制。

四九、阳明寒湿，舌白腐，肛坠痛，便不爽，不喜食，附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤主治。

九窍不和，都属胃病。胃受寒湿所伤，故肛门坠痛而便不爽；阳明失阖，故不喜食。理中之人参补阳明之正，苍术补太阴而渗湿，姜、附运坤阳以劫寒，因为脾阳转而后湿行，湿行而后胃阳复。

去甘草，怕它满中。加厚朴、广皮，取其行气。合而言之，辛甘为阳，辛苦能通。

附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤方（辛甘兼苦法）

生茅术（三钱） 人参（一钱五分） 炮干姜（一钱五分） 厚朴（二钱） 广皮（一钱五分） 生附子（一钱五分，炮黑）

水五杯，煮取八分二杯，分二次服。

五十、寒湿伤脾胃两阳，寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚，苓姜术桂汤主治。

这是兼运脾胃，宣通阳气之轻剂。

苓姜术桂汤方（苦辛温法）

茯苓块（五钱） 生姜（三钱） 炒白术（三钱） 桂枝（三钱）

水五杯，煮取八分二杯，分温再服。

五一、湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱。寒多，不欲饮水者，理中汤主治。热多，欲饮水者，五苓散主治。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥逆，四逆汤主治。吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之。

关于霍乱这种病，长夏季节最多见，病根在于阳虚寒湿凝聚，关系不轻，能在短时间内伤害人。无奈当时的医生不读《金匮要略》，不了解病源，不区分病情轻重，一律用藿香正气散治疗。轻症本来有可能痊愈，但重症患者却很快死亡；更可笑的是，在正气散中加入黄连、麦冬，大量使用西瓜治疗渴欲饮水的霍乱，患者怎能承受得了呢！我屡次见到这种情况，所以选取《金匮要略》的原文，详细记录在这里。胃阳不受损伤就不会呕吐，脾阳不受损伤就不会腹泻，邪气与正气不斗争就不会疼痛，营卫不失调就不会出现寒热。根据不饮水的情况，知道寒邪偏多；用理中汤主治（原文是理中丸，方后自注说：丸药不如汤剂，因为丸药作用缓而汤剂作用快；而且担心丸药质量不佳，所以直接改为汤剂），温中散寒。人参、甘草，是守护胃的药；白术、甘草，是守护脾的药；干姜既能通利又能守护，对于上下都泄泻的情况，所以脾胃都要守护；而且守护中有通利，通利中有守护，用守护药作通利用，用通利药作守护用。如果是热性想喝水的症状，饮水不解渴，而呕吐腹泻不止，就用五苓散主治。邪热必须从小便排出，膀胱是小肠的下游，小肠是火腑，五苓散通利前阴，从而守护后阴。太阳经不开启，阳明经就不闭合，开启太阳经正是为了守护阳明经。这两个汤方都有一举两得的妙处。呕吐腹泻会导致脾胃的阳气虚弱，出汗会导致太阳经的阳气也虚弱；发热，是浮阳在表；恶寒，是实寒在里；四肢拘急，是脾阳不能荣养四肢；手足厥冷，是中土湿盛而厥阴肝木来乘犯，四逆汤善于救治逆证，所以叫四逆汤。人参、甘草守护中阳，干姜、附子通利中阳，人参、附子护卫外阳，干姜、甘草守护中阳，内外阳气回复，那么各种阴邪就会退避，厥逆就会恢复。呕吐腹泻停止而身体疼痛不止的，是中阳恢复而表阳不和，所以用桂枝汤温通经络并微调和。

理中汤方（甘热微苦法。这个方子的分量以及后面的加减法，全部按照《金匮要略》原文，使用者临时斟酌。）

人参、甘草、白术、干姜各三两。

用水八杯，煮取三杯，温服一杯，每天服三次。

〔加减法〕如果肚脐上跳动，是肾气扰动，去掉白术，加桂枝四两。呕吐多的，去掉白术，加生姜三两。腹泻多的，仍然用白术。心悸的，加茯苓二两。口渴想喝水的，加白术达到前四两半。腹中疼痛的，加人参达到前四两半。寒盛的，加干姜达到前四两半。腹部胀满的，去掉白术，加附子一枚。服药后，大约一顿饭时间，喝热粥一升左右，微出汗，不要揭开衣服。

五苓散方（见前）

〔加减法〕腹部胀满的，加厚朴、广皮各一两。口渴严重，面色发红，脉象大紧而急，扇扇子感觉不到凉，喝冰水感觉不到冷，腹痛剧烈，时时躁烦的，是格阳证，加干姜一两五钱（这一条不是仲景原文，是我的治疗经验）。用百沸汤调和，每次服五钱，每天服三次。

四逆汤方（辛甘热法，分量临时斟酌）

炙甘草二两，干姜一两半，生附子一枚（去皮），加入参一两。

用水五茶碗，煮取二碗，分两次服。

按语：原方没有人参，这里单独加人参，是因为前一条寒多不饮水，比厥逆尚且轻，仲景已经用了人参；这一条各种阳气将要脱失，中虚更急，不用人参，怎么能固护内里。柯韵伯在《伤寒论注》中说：仲景凡是治疗虚证，以里虚为重，协热下利，脉微弱的，就用人参；出汗后身体疼痛，脉沉迟的，就加人参。这里脉迟而泻下清稀谷物，而且不烦不咳，中气大虚，元气已经脱失，只温不补，怎么能挽救逆证呢！看茯苓四逆汤的烦躁，尚且用人参；何况通脉四逆汤，怎么能没有人参。这一定是原文有脱落，详细记录在这里以供参考。

五二、霍乱兼有转筋的，用五苓散加防己、桂枝、薏仁主治；寒盛脉紧的，再加附子。

肝藏血，主管筋，筋被寒湿搏击紧急而转筋，所以在五苓散和治霍乱中，加桂枝温筋，防己急驱下焦血分的寒湿，薏仁主治湿痹脚气，扶土抑木，治疗筋急拘挛。寒盛脉紧，就非用纯阳的附子不可。

五苓散加防己桂枝薏仁方

就是在之前的五苓散中，加防己一两，桂枝一两半，达到前二两，薏仁二两。寒盛的，加大的附子一枚。捣成细末，每次服五钱，用百沸汤调和，每天三次，严重的每天三次加一次夜间服用，能够躺下就不要让服药。

五三、突然感受寒湿，内部夹有秽浊之气，头晕目眩昏厥欲绝，腹中绞痛，脉象沉紧而迟，甚至伏而不见，想吐吐不出，想泻泻不下，甚至转筋，四肢厥冷，俗名叫作发痧，又名干霍乱，转筋的，俗名叫作转筋火，古方书没有记载（不记载，是不记载上面三条的俗名；如果是这个病证，应当在《金匮要略》的腹满、腹痛、心痛、寒疝等条目中参看自然明白），用蜀椒救中汤主治，九痛丸也可以服用；言语混乱的，先服至宝丹，再给汤药。

按：这个病证在夏日湿气蒸腾时最多，所以因霍乱而归类记录在这里。中阳本来虚弱，内部停留寒湿，又被蒸腾的秽浊之气干扰，从口鼻直接进入中道，导致腹中阳气受迫，所以相争而形成绞痛；胃阳不能运转，虽然想吐却吐不出；脾阳困闭，虽然想泻却不能泻；有的经络也受寒湿，筋就像转索一样，后面向前了；中阳虚而肝木来乘，就厥逆。俗名叫发痧是为什么呢？因为这个病证发作迅速，有时来不及请医生，或者医生也不认识，相传用铜钱，或者用瓷碗口，蘸姜汤或麻油，刮关节部位，刮后血就分散，停止后又复合，多次分合，动则生阳，关节通而气得转，往往有随手而愈的，刮的部位一定出现血点，红紫像沙子，所以叫痧。但刮后必须十二小时不喝水，才不再发作。否则就留邪在经络，稍受寒或发怒，就发作了。因为想吐吐不出，想泻泻不下而腹痛，所以又名干霍乱。它的转筋叫转筋火，是因为经常在夏天发作，夏天是火令，而且病势快速如火，其实这是伏阴与湿相搏的原因。用大建中汤的蜀椒，急驱阴浊下行，干姜温中，去掉人参、胶饴，是怕它们滞腻而守中，加厚朴来泻湿中的浊气，槟榔来散结气，直达下焦，广皮通行十二经的气，改名救中汤，急驱浊阴，是为了救护中焦的真阳。九痛丸一方面扶正，一方面驱邪，它的驱邪作用最迅速，所以也可以服用。再按：前面吐泻的霍乱，有阴阳二证，干霍乱则纯粹有阴而没有阳，所谓天地不通，闭塞而成冬天，有像否卦的含义。如果言语混乱的，邪气干扰心包，所以先用至宝丹，驱除包络的邪气。

救中汤方（苦辛通法）

蜀椒（炒出汗，三钱）、淡干姜（四钱）、厚朴（三钱）、槟榔（二钱）、广皮（二钱）。

用水五杯，煮取二杯，分两次服。兼有转筋的，加桂枝三钱、防己五钱、薏仁三钱。厥逆的加附子二钱。

九痛丸方（治疗九种心痛，苦辛甘热法）

附子三两、生野狼牙一两、人参一两、干姜一两、吴茱萸一两、巴豆（去皮心，熬碾如膏，一两）。

蜜丸如梧桐子大，用酒送服，强壮的人初服三丸，每天三次，虚弱的人二丸。

兼治突然中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，以及冷气上冲、落马、坠车、血病等证都主治。忌口如常法。

〔方论〕《内经》有五脏胃腑的心痛，加上痰、虫、食积，就是九痛。心痛的病因，不是风就是寒，所以用干姜、附子驱寒壮阳，吴茱萸能降肝脏浊阴下行，生野狼牙善于驱除浮风，巴豆驱逐痰虫陈滞的积滞，人参养正驱邪，因为药物气血都进入，补泻攻伐都具备，所以治疗中恶腹胀痛等证。

附录《外台》走马汤，治疗中恶、心痛、腹胀、大便不通，苦辛热法。沈目南注说：中恶的病证，俗话叫绞肠乌痧，就是秽臭恶毒之气，直接从口鼻，进入心胸肠胃脏腑，壅塞正气不行，所以心痛腹胀，大便不通，这是实证。不像六淫侵入而有表里清浊之分。所以用巴豆极热大毒峻猛的药剂，急攻其邪，辅以杏仁来利肺与大肠的气，使邪气从后阴，一扫除尽，病就痊愈。如果缓一会儿，正气不通，营卫阴阳机息就死亡，这是取通则不痛的意思。

巴豆（去心皮熬，二枚）、杏仁（二枚）。

以上二味，用绵缠槌碎，热汤二合，捻取白汁饮下，应当泻下。根据老少强弱计量。通治飞尸鬼击病。

按：《医方集解》中，治霍乱用阴阳水的方法，有协和阴阳，使不相争的意义。又治干霍乱用盐汤探吐的方法，因为闭塞至极的病证，除针灸之外，不如吐法通阳最迅速。呕吐，是厥阴气；寒痛，是太阳寒水气；否，是冬天的景象，冬天太阳寒水，得到厥阴气到来，风能上升，则一阳开泄，万象都有生机了。至于针法，治病最快，但招祸也不慢，应当在《甲乙经》中寻求，不是擅长针法的人，不可用针。

立生丹（治疗伤暑、霍乱、痧证、疟疾、痢疾、泄泻、心痛、胃痛、腹痛、吞吐酸水，以及一切阴寒的病证、结胸、小儿寒痉）

母丁香一两二钱、沉香四钱、茅苍术一两二钱、明雄黄一两二钱。

以上研为细末，用蟾酥八钱，在铜锅内加一小杯火酒，化开，加入前面的药末，丸如绿豆大。每次服二丸，小儿一丸，温水送下。又下死胎如神。凡是遭蝎子、蜂螫伤的，调涂立即有效，只有孕妇忌用。

这个方子妙在刚燥药中加入芳香透络的药物。蟾是土的精气，上应月魄，是物中浊而灵的东西，它的酥入络，以毒攻毒，而方中又有监制，所以随手取效。

独胜散（治疗绞肠痧痛急，指甲嘴唇都发青，危在顷刻）

马粪（年久的更好）。

不拘分量，在瓦上焙干研为末。老酒冲服二三钱，不效，再服。

这个方子妙在以浊攻浊。马性刚健善走，在卦象为乾，马粪是浊阴所结，它的形状圆，它的性质通，所以能摩擦荡涤浊阴的邪气，仍从下窍排出。回想当年济南方庵在九江任职，临行前，一个女子忽然患痧证，在地上打滚嚎叫，声音嘶哑欲绝。方庵说：偶然因择日不谨慎，误犯红痧，或许应在此吗？我急忙授以这个方子，但找不到马粪；就用了骡粪，也不是陈旧的，也随手奏效。