寒湿第十七

四十二、湿这种东西，在天上阳气旺盛时变成雨露，阴气旺盛时变成霜雪，在山里是泉水，在河里是流水，包含在土壤中的就叫湿。它在人体内，在上焦与肺结合，在中焦与脾结合，流注到下焦时，与少阴癸水也就是肾水结合。

这是总括湿在天地和人体的总纲，来源不同但本质相同，以此说明土是混杂之气，水是天生一的产物，无处不结合。上焦与肺结合，是因为肺主管太阴湿土之气，肺生病湿气就不能化解，出现像霜雾一样的现象，原来火克金的情况，现在反而变成水克火了，所以肺生病心脏也会生病。查看《素问》中寒水主管的年份就说阳气不旺盛，湿土主管的年份就说阳光不能治理，由此可知，所以上焦的治疗一概以宣通肺气、救助心阳为主。中焦与脾结合，是因为脾主管湿土的本质，是受湿的区域，所以中焦湿证最多；肺和胃像夫妻，脾生病胃就不能独自治理，再加上胃的脏象是土，土厌恶湿，所以开通沟渠、运转中焦阳气、推崇刚强的土性、筑堤防的治疗方法，都记载在中焦。上焦和中焦不治好，病情势必会流注到下焦。《易经》说：水流向湿处。《素问》说：湿伤于下部。下焦是少阴癸水，湿的本质就是水，怎么能不与肾水结合呢。我见到湿流注到下焦，邪水旺盛一分，正水反而亏损一分，正气越亏邪气越旺，就没办法救治了。肾的真水，生于一阳，坎卦中间满实，所以治疗少阴的湿，一概以保护肾阳、使火能生土为主，肾和膀胱像夫妻，排泄膀胱的积水，从下部治疗，也是为了安定肾中的真阳。脾是肾的上游，升发脾阳，从上部治疗，也是为了使水不淹没肾中的真阳。那湿病侵犯厥阴经又怎么样呢？因为水能生木，水太过，木反而不能生长，木没有生气，自然失去疏泄的职责，经典有“风湿交争，风不胜湿”的文字，可知湿土太过，风木也有不能胜任的时候，所以治疗厥阴的湿，要恢复风木的本性，使它能疏泄为主。

本书原以温热病为主，而附带涉及四季的杂感病。因为宋元以来，不明白仲景的《伤寒论》一书专为伤寒而设，却用伤寒一书来应对四季无穷的变化，很不合拍，于是每人写一本书，都用伤寒命名。陶氏则一人多次写伤寒书，而且创立很多荒诞不经的名目，使后世学医的人，像走在昏暗迷雾中，自己不知不觉坠入深渊。现在列举四季杂感病：春温、夏热、长夏暑湿、秋燥、冬寒，掌握要领，效果就会很快。春温、夏热、秋燥，损伤的都是阴液，学医的人如果能时时预先防护，处处筑堤防范，怎么会有精竭人亡的担忧呢。伤寒损伤的是阳气，学医的人如果保护得法，自然没有寒化热而伤阴、水克火而难救的顾虑。即使有受伤的地方，临证的人知道什么时候该护阳，什么时候该救阴，什么时候该先护阳，什么时候该先救阴，根据端绪推究结果，可以完全知道始终而达到神妙的境界。我特别反复强调的，就是湿温这一证。因为土是杂气，寄旺于四季，藏垢纳污，无所不吸收，其间错综复杂的变化，不可枚举。湿在上焦时，像伤寒；在下焦时，像内伤；在中焦时，有的像外感，有的像内伤。至于人患病，也有外感，也有内伤，使学医的人眼花缭乱，无从捉摸。它的变证，有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄疸、肿胀、疟疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证，比风、火、燥、寒四种病证，多出好几倍，如果不条分缕析，体贴入微，没有不张冠李戴的。

四十三、湿邪长久不愈，潜伏在足少阴肾经，舌苔白，身体疼痛，足背浮肿，用鹿附汤主治。

湿邪潜伏在少阴，所以用鹿茸补督脉的阳气。督脉根源于少阴，所谓八脉都附属肝肾；督脉总督全身阳气，阳气一升，各阳经都听从指令。附子补肾中真阳，通行十二经，辅以菟丝子，凭空行气而升发少阴经，身体疼痛就可以停止。只用一味草果，温太阴经独盛的寒邪以醒发脾阳，那么地气上蒸天气的白苔就可以消除；而且草果是果实，凡是果实都能到达下焦。用茯苓淡渗利湿，辅佐附子开泄膀胱，小便得以通利，足背浮肿就可以痊愈。

鹿附汤方（苦辛咸味法）

鹿茸五钱，附子三钱，草果一钱，菟丝子三钱，茯苓五钱。

用水五杯，煮取二杯，每天服两次，药渣再煮一杯服。

四十四、湿邪长久，脾阳消耗缺乏，肾阳也疲惫的，用安肾汤主治。

凡是肾阳疲惫的，一定要补督脉，所以用鹿茸为君药，附子、韭子等补肾中真阳，只用茯苓、白术二味，渗湿而补脾阳，是釜底增薪的方法（命名为安肾，是因为肾以阳为体，体立而用就安定了）。

安肾汤方（辛甘温法）

鹿茸三钱，胡芦巴三钱，补骨脂三钱，韭子一钱，大茴香二钱，附子二钱，茅术二钱，茯苓三钱，菟丝子三钱。

用水八杯，煮取三杯，分三次服。大便溏泄的，加赤石脂。久病厌恶汤药的，可用二十分量做成丸药。

四十五、湿邪长久损伤阳气，痿弱无力，肢体麻痹，痔疮下血，用术附姜苓汤主治。

按：痔疮有寒湿、热湿之分，下血也有寒湿、热湿之分，本书不能全部记载，只记载寒湿导致的痔疮下血，是因为社会上的一般医生只知道有热湿痔疮下血，全部用槐花、地榆治疗，并不知道有寒湿的原因，畏忌姜、附像老虎一样，所以因下焦寒湿而附带说到，方剂是双补脾肾两阳。

术附姜苓汤方（辛温苦淡法）

生白术五钱，附子三钱，干姜三钱，茯苓五钱。

用水五杯，煮取二杯，每天服两次。

四十六、先大便后出血，是小肠寒湿，用黄土汤主治。

这一条是因上条而附带提及，用来补充偏差补救弊病，意义见前条注释。前方纯用刚药，这一方则用刚药健脾而渗湿，柔药保肝肾之阴，而补丧失的血，刚柔相济，又创立一种方法，以开阔学医者的门径。后世的黑地黄丸法，大概是模仿这个。

黄土汤方（甘苦合用刚柔互济法）

甘草三两，干地黄三两，白术三两，附子（炮）三两，阿胶三两，黄芩三两，灶中黄土半斤。

用水八升，煮取二升，分两次温服（分量和服法，完全照录古方，不敢增减，使用的人可以自行斟酌）。

四十七、秋天湿邪内伏，冬天寒邪外加，脉象紧无汗，怕冷身体疼痛，喘息咳嗽痰稀，胸胀满舌苔白滑，厌恶水不想喝，严重时倚靠呼吸不能平卧，腹中微胀，用小青龙汤主治；脉数有汗，用小青龙汤去麻黄、细辛主治；大汗出的，加倍桂枝，减少干姜，加麻黄根。

这一条因为经典有“秋伤于湿，冬生咳嗽”的明文，所以补充三焦饮证几条，粗略显示门径。按经典说秋伤于湿，是因为长夏湿土之气，介于夏秋之间，七月大火星西流，月建是申，申是阳气完全伸展的意思，湿没有阳气不发，阳气伸展到极点，湿发作也重，人感受湿气到冬天寒水主管时，湿和水同体互相搏斗而生病。喻嘉言擅自改动经文，把湿改成燥，是不明白六气运行的道理。例如大寒是冬令，厥阴气到而纸鸢飞起。四月是夏令，古人说首夏犹清和，俗语说四月是麦秀寒，都是说时节虽是夏令，风木之气还没有完全消失。其他季节类推。至于湿土寄旺于四季，即使在冬令，朱子说“将要下大雪，必定先微温”，因为微温则阳气通，阳通则湿运行，湿运行则雪势形成，何况秋天竟然没有湿气呢！这其中有说法，经典所说的秋，是指中秋以前而言，是秋天的前半截；喻氏所指的秋，是秋分以后而言，是秋天的后半截。古时候缺少燥的论述，大概是年代久远，残缺脱简罢了。喻氏的补论诚然是对的，但不应该擅自改动经文，完全推崇自己的学说，而不体察日月运行、寒暑潜伏依存的道理与气机。喻氏的学问诚然很高，只是霸气未消，他的温病论也犯这个毛病。学医的人遇到咳嗽的病症，结合脉象面色，来详细审察它的病因，是湿，是燥，是风，是火，是阴虚，是阳弱，是之前潜伏的伏气，是现在流行的时令，是外感而引发内伤，是内伤而招引外感，一一分明。或者该用温用凉，用补用泻，或者寓补于泻，或者寓泻于补，选择运用先师什么法什么方，妙手空空，毫无成见，根据事物来处理事物，自然没有差错了。就像这个病症，因为喘咳痰稀，不想喝水，胸满腹胀，舌苔白，确定为伏湿痰饮所致。因为脉紧无汗，是遇寒而发作，所以用仲景先师辛温甘酸的小青龙汤，外散寒邪而内化水饮，龙行则火随，所以寒邪可去；龙动则水行，所以水饮可化。因为自汗脉数（这是饮邪上冲肺气导致的数脉，不可以认为是火数的脉），是遇风而发作，不可以再误用发汗伤阳气，使水饮没有顾忌，所以去掉汤中的麻黄、细辛，这两味是发散太阳、少阴之表的药。加倍桂枝来安定肌表。汗出多用麻黄根收敛表疏散的汗。根有归束的意义，麻黄能行太阳之表，就用它的根来归束太阳之气。大汗出减少干姜，是怕它辛而导致出汗。有汗去掉麻黄、细辛而不去掉干姜，因为干姜根而中实，色黄而圆（土象，土性缓和），不像麻黄干而中空，色青而直（木象，木性急躁，干姜难道就是性缓的药吗？只是比麻黄缓和罢了。况且干姜得丙火锻炼而成，能固守中焦阳气，麻黄则纯行卫阳，所以它剽急躁动的性质，远超过干姜），细辛细小而辛窜，走窜经络最急（而且它是少阴经的引经药，误发少阴汗的，必定伤血）。

小青龙汤方（辛甘复酸法）

麻黄（去节）三钱，甘草（炙）三钱，桂枝（去皮）五钱，芍药三钱，五味子二钱，干姜三钱，半夏五钱，细辛二钱。

用水八碗，先煮麻黄减少一碗左右，去掉上沫，放入诸药，煮取三碗，去渣，温服一碗。有效就缓后再服，不效就再服。

四十八、喘咳呼吸急促，吐稀薄涎沫，脉象洪数，右手大于左手，喉哑，这是热饮，用麻杏石甘汤主治。

《金匮》说痰饮病应当用温药调和它。因为饮属于阴邪，不温不能化，所以饮病应当用温药的，十有八九，然而应当清热的，也有一二。像这个证候呼吸急促，知道病在上焦；涎沫稀薄，知道不是劳伤的咳嗽，也不是火邪的只有咳嗽无痰而喉哑可以相比；右手脉大于左手，纯属肺病，这是饮邪隔拒，心气壅遏，肺气不能下达。声音出于肺，肺金实而不鸣。所以用麻黄中空而达表，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，配合麻黄杏仁而宣散气分的郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金。按，这个方子，就是大青龙汤去掉桂枝、生姜、大枣。

麻杏石甘汤方（辛凉甘淡法）

麻黄（去节）三钱，杏仁（去皮尖碾细）三钱，石膏（碾）三钱，甘草（炙）二钱。

用水八杯，先煮麻黄，减二杯，去沫，放入诸药，煮取三杯，先服一杯，以喉亮为度。

四十九、支饮导致呼吸困难，用葶苈大枣泻肺汤主治。

支饮向上壅塞胸膈，直接阻挡肺气，不让它下降，呼吸难以通畅，不用紧急的方法不行。所以用禀承金火之气、能够破除癥瘕积聚、通利水道、药性急促的葶苈，急速泻除肺中的壅塞；然而它的药性剽悍，药物必然进入胃经过脾，恐怕损伤脾胃中和之气，所以用守中缓中的大枣，保护脾胃并制约葶苈，使它不旁伤其他脏器，一急一缓，一苦一甘，相互配合而成功。

葶苈大枣泻肺汤（苦辛甘法）

苦葶苈（炒香碾细，三钱） 大枣（去核，五枚）

水五杯，煮成二杯，分二次服，得效，减其制，不效，再作服，衰其大半而止。

五十、饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、桔皮，下焦加附子、生姜。

《金匮》说干姜、桂枝是热药，服用后应当口渴，现在反而不渴，说明是水饮为患。因此用不渴来判定水饮，这是人所容易知道的。又说：“水在肺，其人渴”，说明水饮病患者也有口渴的症状，这是人所不知道的。现在的人见到口渴就投用凉药，轻则用花粉、冬、地，重则用石膏、知母，全然不懂病情。因为火咳无痰，劳咳痰黏，饮咳痰稀，兼有风寒则痰难出，不兼风寒则易出，病位深则难出，浅则易出。其在上焦时，郁遏肺气，不能清肃下降，反而挟心火上冲灼伤咽喉，口渴想喝水，越喝越渴，喝水后水液不能运行，就越喝越咳，越咳越渴，明明知道是水饮引起的口渴，用辛味药又有何妨？《内经》所谓辛味能润就是这个道理。用干姜峻猛消散肺中的寒水之气，并补益肺金本体，使肺气得以宣发，口渴停止、咳嗽平定。其在中焦时，水饮停留心下，郁遏心气不能下降，反而上冲灼伤咽喉，又格拒肾中真液不能上潮于喉，所以咽喉干燥而口渴。重用枳实急通幽门，使水饮得以下行，脏气各安其位、各司其职，就不渴不咳了。其在下焦时，水饮郁积膀胱，格拒真水不能向外滋助上潮，且邪水旺一分，真水反亏一分，贮藏真水的是肾，肾厌恶燥，又肾脉上行入心，由心入肺，从肺系上循喉咙，平常人不口渴，全赖此脉的通调，它开窍于舌下玉英、廉泉。现在下焦水积而肾脉不能通调，所以也口渴。附子配合生姜是真武法，补益北方司水之神，使邪水畅流，真水得以滋生。大体上饮家应当厌恶水，不口渴的病情还轻，口渴的病情必定重。如温热病应当口渴，口渴的病情还轻，不口渴的病情甚重，这是相反的现象。所谓“加”，是指在应用方剂中加重该药用量。

五十一、饮家阴吹，脉弦而迟，不得固执《金匮》法，当反用之，桔半桂苓枳姜汤主之。

《金匮》说阴吹声音响亮，用猪膏发煎主治。这是因为胃中津液不足，大肠津液枯槁，气不能向后运行，被迫走前阴，所以重用润法，使津液充足流行，浊气仍回归旧路。若是饮家之阴吹，则大不相同。因为痰饮盘踞中焦，必有不寐、不食、不饥、不便、恶水等证，脉不数而迟弦，可知这不是津液枯槁，而是津液积聚于胃口。所以用“九窍不和，皆属胃病”的病例，峻猛通降胃液下行，使大肠得到胃中津液滋润而病如消失。此证是我治验，所以附录于此，以开一条门径。

桔半桂苓枳姜汤（苦辛淡法）

半夏（二两） 小枳实（一两） 桔皮（六钱） 桂枝（一两） 茯苓块（六钱） 生姜（六钱）

甘澜水十碗，煮成四碗，分四次，日三夜一服，以愈为度。愈后用温中补脾，使饮不聚为要。其下焦虚寒者，温下焦。肥人用温燥法，瘦人用温平法。

按痰饮有四种，除久留之伏饮，非因暑湿暴得者不议外；悬饮已见于伏暑例中，暑饮相搏，见上焦篇第二十九条；今特补支饮、溢饮之由，及暑湿暴得者，望医者及时去病，以免留伏之患。并补《金匮》所未及者二条，以开后学读书之法。《金匮》溢饮条下，说大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。注家都不甚清楚，为何同一溢饮，而用寒用热，两不相伴？按大青龙有石膏、杏仁、生姜、大枣，而无干姜、细辛、五味、半夏、白芍。大青龙主脉洪数面赤喉哑之热饮，小青龙主脉弦紧不渴之寒饮。由此类推，“胸中有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。苓桂术甘，外饮治脾；肾气丸，内饮治肾。再胸痹门中，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白汤主之，人参汤亦主之”。又何以一通一补，而主一胸痹？盖胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不但不愈，人参增气且致喘满；若无风寒痰饮之外因、不内外因，但系胸中清阳之气不足而痹痛者，如苦读书而妄想，好歌曲而无度，重伤胸中阳气者，老人清阳日薄者，若再以薤白、栝蒌、枳实，滑之、泻之、通之，是速之成劳，断非人参汤不可。学人能从此类推，方不死于句下，方可与言读书也。

五十二、暴感寒湿成疝，寒热往来，脉弦反数，舌白滑，或无苔不渴，当脐痛，或胁下痛，椒桂汤主之。

此小邪中里证也。疝，气结如山也。此肝脏本虚，或素有肝郁，或因暴怒，又猝感寒湿，秋月多得之。既有寒热之表证，又有脐痛之里证，表里俱急，不得不用两解。方用川椒、吴萸、小茴香直入肝脏之里，又芳香化浊流气；以柴胡从少阳领邪出表，病在肝治胆也；又以桂枝协济柴胡者，病在少阴，治在太阳也，经所谓病在脏治其腑之义也，况又有寒热之表证乎！佐以青皮、广皮，从中达外，峻伐肝邪；使以良姜，温下焦之里也，水用急流，驱浊阴使无留滞也。

椒桂汤方（苦辛通法）

川椒（炒黑，六钱） 桂枝（六钱） 良姜（三钱） 柴胡（六钱） 小茴香（四钱） 广皮（三钱） 吴茱萸（泡淡，四钱） 青皮（三钱）

急流水八碗，煮成三碗，温服一碗，复被令微汗佳；不汗，服第二碗，接饮生姜汤促之；得汗，次早服第三碗，不必复被再令汗。

五十三、寒疝脉弦紧，胁下偏痛发热，大黄附子汤主之。

此邪居厥阴，表里俱急，故用温下法以两解之也。脉弦为肝郁，紧，里寒也；胁下偏痛，肝胆经络为寒湿所搏，郁于血分而为痛也；发热者，胆因肝而郁也。故用附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也；大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。

大黄附子汤方（苦辛温下法）

大黄（五钱） 熟附子（五钱） 细辛（三钱）

水五杯，煮取两杯，分温二服（原方分量甚重，此则从时改轻，临时对证斟酌）。

五十四、寒疝少腹或脐旁，下引睾丸，或掣胁，下掣腰，痛不可忍者，天台乌药散主之。

此寒湿客于肝肾小肠而为病，故方用温通足厥阴手太阳之药也。乌药去膀胱冷气，能消肿止痛；木香透络定痛；青皮行气伐肝；良姜温脏劫寒；茴香温关元，暖腰肾，又能透络定痛；槟榔至坚，直达肛门散结气，使坚者溃，聚者散，引诸药逐浊气，由肛门而出；川楝导小肠湿热，由小便下行，炒以斩关夺门之巴豆，用气味而不用形质，使巴豆帅气药散无形之寒，随槟榔下出肛门；川楝得巴豆迅烈之气，逐有形之湿，从小便而去，俾有形无形之结邪，一齐解散而病根拔矣。

按疝瘕之证尚多，以其因于寒湿，故因下焦寒湿而类及三条，略示门径，直接中焦篇腹满腹痛等证。古人良法甚多，而张子和专主于下，本之《金匮》病至其年月日时复发者当下之例，而方则从大黄附子汤悟入，并将淋、带、痔疮、癃闭等证，悉收入疝门，盖皆下焦寒湿、湿热居多。而叶氏于妇科久病疝瘕，则以通补奇经，温养肝肾为主，盖本之《内经》“任脉为病，男子七疝，女子带下瘕聚”也。

此外良法甚多，学人当于各家求之，兹不备载。

天台乌药散方（苦辛热急通法）

乌药（五钱） 木香（五钱） 小茴香（炒黑，五钱） 良姜（炒，五钱） 青皮（五钱） 川楝子（十枚） 巴豆（七十二粒） 槟榔（五钱）

先以巴豆微打破，加麸数合，炒川楝子，以巴豆黑透为度，去巴豆、麸子不用，但以川楝同前药为极细末，黄酒和服一钱。不能饮者，姜汤代之。重者日再服，痛不可忍者，日三服。