辨太阳病脉证并治下第十五

问：疾病有脏结和结胸，它们的症状是怎样的？老师说：寸脉浮，关脉细小沉紧的，称为脏结。按压时疼痛，寸脉浮，关脉沉的，称为结胸。

什么叫做脏结？老师说：脏结，五脏各自有对应的症状，寒热有所不同，应当从血分考虑，虽然有气结，但都是血分导致的。假如肝脏结，就会两胁疼痛并呕吐，脉象沉弦而结的，应当用吴茱萸汤。如果发热而不呕吐，这是实证，脉象应当沉弦而急促，用桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤主治。

吴茱萸汤方：吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚（掰开）。以上四味药，用水七升，煮取二升，去掉药渣，温服七合，每天服三次。

桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤方：桂枝三两（去皮），当归二两，牡丹皮三两，桃仁二十枚（去皮尖），枳实二两。以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。

心脏结，就会心中疼痛，或者心下郁闷不乐，脉象大而涩，用连翘阿胶半夏赤小豆汤主治。如果心中热痛而烦躁，脉象大而弦急，这是实证，用黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤主治。

连翘阿胶半夏赤小豆汤方：连翘二两，阿胶一两半，半夏半升（洗），赤小豆三两。以上四味药，用水四升，先煮前三味药，取二升，去掉药渣，加入阿胶烊化，温服七合，每天服三次。

黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤：黄连三两，阿胶二两，半夏半升（洗），桃仁二十枚（去皮尖），茯苓三两。以上五味药，用水五升，先煮前四味药，取二升，去掉药渣，加入阿胶烊化，温服一升，每天服两次。

肺脏结，胸中气机闭塞不畅，喘息，咳嗽，容易悲伤，脉象短而涩，用百合贝母茯苓桔梗汤主治。如果咳嗽并吐血，胸中疼痛，这是实证，用葶苈瓜蒌桔梗牡丹汤主治。

百合贝母茯苓桔梗汤方：百合七枚（洗去沫），贝母三两，茯苓三两，桔梗二两。以上四味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。

葶苈瓜蒌桔梗牡丹汤方：葶苈三两（熬），瓜蒌实大者一枚（捣），桔梗三两，牡丹皮二两。以上四味药，用水六升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。

脾脏结，腹中胀满疼痛，按压时感觉像扣着一个杯子，严重的腹部胀大而坚硬，脉象沉而紧，用白术枳实桃仁干姜汤主治。如果腹中胀痛，不能按压，大便先稀溏后干硬，有矢气排出的，这是实证，用大黄厚朴枳实半夏甘草汤主治。

白术枳实桃仁干姜汤方：白术二两，枳实二两，桃仁二十七枚（去皮尖），干姜一两。以上四味药，用水五升，煮取二升，去掉药渣，分两次温服。

大黄厚朴枳实半夏甘草汤方：大黄三两，厚朴三两，枳实三两，半夏一升，甘草一两（炙）。以上五味药，用水六升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。

肾脏结，小腹坚硬，隐隐作痛，按压时感觉有硬核，小便时而清稀时而浑浊，脉象沉细而结，应当用茯苓桂枝甘草大枣汤。如果小腹拘急疼痛，小便色红、次数多，这是实证，应当用桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。

茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两（炙），大枣十五枚（掰开）。以上四味药，用甘澜水一斗，先煮茯苓使水减少二升，再加入其他药，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。

桂枝茯苓枳实芍药甘草汤方：桂枝三两（去皮），茯苓二两，枳实二两，芍药三两，甘草一两（炙）。以上五味药，用水六升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。

脏结，没有阳证表现，不出现往来寒热，病人反而安静，舌苔滑润的，不可用攻下法；饮食正常，但时常腹泻，舌上白苔滑润的，属于难治。

什么叫做结胸？老师说：疾病发于阳经而反而用下法，热邪陷入里部，因而形成结胸。疾病发于阴经而过早用下法，因而形成痞证。之所以形成结胸，是误用下法的缘故。

结胸病，头项部强硬，如同柔痉的症状，用下法就能缓解，应当用大陷胸丸。

大陷胸丸方：大黄半斤，葶苈半斤（熬），芒硝半斤，杏仁半斤（去皮尖，熬）。以上四味药，将大黄、葶苈捣碎过筛，加入杏仁、芒硝，一起研磨如油脂状，混合成散剂，取弹丸大小一枚，另外捣甘遂末一方寸匙，白蜜二合，水二升，煮取一升，去掉药渣，一次温服，过一夜就会泻下，如果不泻，再服，以泻下为度，禁忌同常规服药法。

结胸证，病人脉象浮大的，不可用下法，误下就会死亡。

结胸证所有症状都具备，并且出现烦躁的，也会死亡。

太阳病，脉象浮而动数，浮主风邪，数主热邪，动主疼痛，头痛发热，轻微盗汗，反而怕冷的，是表证未解，医生反而用下法，于是脉动数变为迟脉，胸膈内疼痛拒按，胃中空虚，邪气扰动胸膈，呼吸短促，烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因而坚硬，就成为结胸，用大陷胸汤主治。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗出到颈部为止，小便不利，身体必然发黄，用五苓散主治。

大陷胸汤方：大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匙。以上三味药，用水六升，先煮大黄，取二升，去掉药渣，加入芒硝，煮一两次沸，加入甘遂末，温服一升，如果很快泻下，就停止后续服药。

五苓散方：猪苓十八铢（去皮），白术十八铢，泽泻一两六铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。以上五味药，制成散剂，再在臼中捣碎，用米汤调和方寸匙服用，每天服三次，多喝热水，出汗就会痊愈，如果发黄，加茵陈蒿十分。

伤寒六七天，结胸热实证，脉象沉紧而实，心下疼痛，按压时像石头一样坚硬，用大陷胸汤主治。（方见前）

伤寒十多天，热邪结在里部，又出现往来寒热的，给予大柴胡汤。

如果结胸没有明显的热象，这是水饮结在胸胁，只是头部微微出汗的，用大陷胸汤主治。（方见前）

大柴胡汤方：柴胡半斤，枳实四枚（炙），生姜五两（切），黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（掰开），大黄二两。以上八味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎煮，温服一升，每天服三次。

太阳病，反复发汗，又用下法，五六天不大便，舌上干燥而口渴，下午三四点左右有轻微潮热，从心下到小腹坚硬胀满疼痛而不敢触碰的，用大陷胸汤主治。（方见前）

小结胸病，部位正好在心下，按压时疼痛，脉象浮滑的，用小陷胸汤主治。

小陷胸汤方：黄连一两，半夏半升，瓜蒌实大的一个。以上三味药，用水六升，先煮瓜蒌取三升，加入其他药，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。

太阳病，两三天时，不能平卧，只想坐起，心下必然有结滞，脉象微弱的，这原本有寒饮，反而用下法，如果腹泻停止，必然形成结胸；如果腹泻不止，这是协热利。

太阳病，用下法之后，病人脉象促，没有形成结胸的，这是将要痊愈；脉象浮的，必然形成结胸；脉象紧的，必然咽喉疼痛；脉象弦的，必然两胁拘急；脉象细数的，头痛没有停止；脉象沉紧的，必然想呕吐；脉象沉滑的，是协热利；脉象浮滑的，必然下血。

病在阳经，应当用发汗法解除，反而用冷水喷洒或浇灌，热邪被遏阻不能散去，更加烦闷，皮肤起鸡皮疙瘩，想喝水，反而不口渴的，服用文蛤散；如果不痊愈的，给予五苓散。寒实结胸，没有热证的，给予三物小陷胸汤，白散也可以服用。（五苓散、小陷胸汤方都见前）

文蛤散方：文蛤五两，麻黄三两，甘草三两，生姜三两，石膏五两，杏仁五十粒（去皮尖），大枣十二枚（掰开）。以上七味药，制成散剂，用开水调和一方寸匙，汤用五合，调服，假如汗出后腹中疼痛的，加入芍药三两。

白散方：桔梗三分，巴豆一分，贝母三分。以上三味药制成散剂，再在臼中捣碎，用米汤调和服用，体质强的人服半钱匙，体质弱的人减量。病位在膈上的必然呕吐，在膈下的必然腹泻；如果不腹泻，喝热粥一杯，腹泻不止的喝冷粥一杯。

太阳与少阳并病，头项强痛，有时头晕目眩，时常像结胸一样，心下痞塞坚硬的，应当针刺大椎第一间、肺俞、肝俞，千万不可发汗，发汗就会说胡话，脉象弦大，五天说胡话不止的，应当针刺期门穴。

妇人中风，发热怕风，月经刚来，发病七八天，热退而脉迟身凉，胸胁下满闷，像结胸的症状，说胡话的，这是热入血室，应当针刺期门穴，随其实邪而泻之。

妇人中风，七八天，接着出现寒热，发作有一定时间，月经刚断的，这是热入血室，其血必然凝结，所以使病情像疟疾一样，用小柴胡汤主治。

小柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（掰开）。以上七味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每天服三次。

妇人伤寒发热，月经刚来，白天神志清楚，傍晚就说胡话，像见到鬼怪一样，这是热入血室，不要损伤胃气及上中二焦，必然自行痊愈。

伤寒六七天，发热轻微怕冷，四肢关节烦痛，轻微呕吐，心下支撑结滞，表证还未解除的，用柴胡桂枝汤主治。

柴胡桂枝汤方：桂枝一两半，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半，芍药一两半，大枣六枚，生姜一两半（切），柴胡四两。以上九味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。

伤寒五六天，已经发汗又用下法，胸胁满闷，轻微结滞，小便不利，口渴而不呕吐，只是头部出汗，往来寒热，心烦的，这是病未解除，用柴胡桂枝干姜汤主治。

柴胡桂枝干姜汤方：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。以上七味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每天服三次。初次服药会有轻微心烦，再服，汗出就会痊愈。

伤寒五六天，头部出汗，轻微怕冷，手足冷，心下胀满，口不想吃东西，大便干硬，脉象细的，这是阳微结，必然既有表证又有里证，脉象沉的，也是在里，出汗是阳微的表现。假如是纯阴结，就不会再有表证，完全在里，这是半在里半在表，脉象虽然沉细，不能认为是少阴病，为什么？因为阴证不会有汗，现在头部出汗，所以知道不是少阴病，可以给予小柴胡汤。如果还感觉不爽快，大便通下就会痊愈。（小柴胡汤见前）

伤寒五六天，呕吐而发热的，柴胡汤证具备，而用其他药攻下，柴胡证仍然存在的，再给予柴胡汤，这虽然已经用过下法，但不属于逆治，必然出现蒸蒸发热、振寒，然后发热汗出而病解。如果心下胀满而坚硬疼痛的，这是结胸，用大陷胸汤主治；只是胀满而不疼痛的，这是痞证，柴胡汤不适合，应当用半夏泻心汤。（大陷胸汤见前）

半夏泻心汤方：

半夏半升（洗过），黄芩三两，干姜三两，人参三两，甘草三两（炙过），黄连一两，大枣十二枚（掰开）。

以上七味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎煮取三升，温服一升，一天服三次。

太阳和少阳并病，却反而用了泻下法，导致形成结胸证，胃脘部一定坚硬胀满。如果腹泻不止，水浆都不能下咽，病人一定会烦躁。

脉象浮而紧，反而用了泻下法，紧脉就内陷入里，于是形成痞证，按上去柔软，只是气机痞塞罢了；用小青龙汤主治。

小青龙汤方

麻黄三两，芍药三两，细辛三两，干姜三两，甘草三两（炙过），桂枝三两，半夏半升，五味子半升。

以上八味药，用水一斗，先煮麻黄，使水分减少二升，去掉上面的泡沫，放入其他药物，煮取三升，去掉药渣，温服一升，一天服三次。如果口渴，去掉半夏，加栝楼根三两；如果轻微腹泻或干呃，去掉麻黄，加炮附子一枚；如果小便不利、小腹胀满，去掉麻黄，加茯苓四两；如果气喘，加杏仁半升，去掉皮尖。

太阳中风，兼有腹泻、呕吐呃逆，表证已解时，才可攻下。如果病人汗出连绵不断，发作有一定时间，头痛，胃脘痞满，牵引胁下疼痛，干呕、气短，出汗而不怕冷，这是表证已解而里气不和，用十枣汤主治。