暑温第四

症状像伤寒，但右手脉洪大而数，左手脉反而小于右手，口渴得很厉害，面色发红，汗出很多的，叫做暑温，病在手太阴肺经，用白虎汤主治；如果脉象芤得很明显的，用白虎加人参汤主治。

这是标明暑温的大纲。按：温是热的前奏，热是温的极致。温盛就变成热，是木生火的关系。热到极点湿气就产生，是火生土的关系。上面热下面湿，人处在中间就形成了暑。如果只有热而不兼湿，仍然归入前面温热病的条例，不能混同于暑病。症状像伤寒，说的是头痛、身痛、发热、怕冷。水与火性质完全不同，但各自发展到偏极的极点，反而会相同。所以经典上说水极而像火，火极而像水。伤寒是伤于水气的寒，所以先怕冷而后发热，寒邪郁遏人体卫外的阳气而化为热，所以张仲景《伤寒论》中有已发热或未发热的条文。如果伤暑则先发热，热极而后怕冷，因为火盛必定克金，肺的本性是寒的，所以又怕冷。然而伤暑的发热怕冷虽然和伤寒相似，但其原因实际不同，学医的人如果能用心于此，就理解了一大半了。脉象洪大而数，严重的甚至出现芤脉，这是相对于伤寒的脉浮紧而言的。唯独出现于右手，是相对于伤寒的左手脉大而言，右手主管上焦气分，而且火克金，暑气从上而下，不像伤寒从下而上，左手主管下焦血分，所以伤暑的左手脉反而小于右手。口渴得很厉害、面色发红，是相对于伤寒太阳证面色不红、口不渴而言的；火灼伤津液，所以口渴，火盛没有不烦的，面色发红就是烦的表现，"烦"字由"火"和"页"组成，表示火出现在面上。汗出得多，是相对于伤寒汗不出的而言。首先列出白虎汤的条例，因为白虎汤代表秋金之气，用来退却烦暑，白虎汤是暑温的正治法。

它的来源出自《金匮要略》，是遵守先圣的成法。

白虎汤、白虎加人参汤方（见前）

《金匮要略》说太阳中暑，发热怕冷，身体沉重而疼痛，脉象弦细或芤迟，小便完后，身上突然寒战毫毛竖立，手足逆冷，稍微一劳动，身上就发热，口张开，前门齿干燥，如果发汗，则怕冷更严重，用温针，则发热更严重，多次攻下，则小便淋涩更厉害，可以用东垣清暑益气汤。

张石顽注释说：太阳中暑，发热怕冷，身体沉重而疼痛，这是因为暑天而伤于风露之邪，是手太阳经的标证。手太阳小肠属火，上面对应心包，这两条经都能克制金而灼伤肺，肺被火所伤，所以发热怕冷像足太阳经证。其脉象或见弦细，或见芤迟，小便完后，身上突然寒战毫毛竖立，这是热伤肺胃之气，阳明经的本证（我按：小便完后身上寒战毫毛竖立，似乎不是阳明经证，而是足太阳膀胱经证。因为膀胱主水，火邪太甚而克制金，则寒水来为金母复仇。这就是所谓五行到极点，反而兼有克胜自己的变化）。发汗则怕冷更严重，是因为气虚而更伤其津（应为阳）。温针则发热更严重，是因为重伤经脉中的液体，反而助长时令的火邪，在外肆虐。多次攻下则小便淋涩更厉害，是因为劫夺了在里的阴液，热势乘机内陷。这段经文本来没有方药治疗，东垣特地创立清暑益气汤，足以补仲景的不足，我按：这话说得太过分了。仲景当时，一定有不能立方的理由，或者曾经立方而后来脱简，都不可知，难道东垣能立方而仲景反而不能立方吗？但仔细审察这个证候，恰好可以用清暑益气汤，说"可"者，是仅可而还有未尽的意思，还希望遇到这个证候的人，临时斟酌完善。至于沈目南的《金匮要略注》，说应当用辛凉甘寒的药物，实际与这个证候不合。因为身体沉重疼痛，证候兼有寒湿。即使目南自己注解，说发热怕冷身体沉重疼痛，脉象弦细芤迟，是内暑而兼阴湿的变化。哪有阴湿而用甘寒柔润以助湿的道理？既然说是阴湿，岂是辛凉所能胜任！不用争辩自己就明白了。

清暑益气汤方（辛甘化阳酸甘化阴复法）：黄芪一钱，黄柏一钱，麦冬一钱，青皮一钱，白术一钱五分，升麻三分，当归七分，炙甘草一钱，神曲一钱，人参一钱，泽泻一钱，五味子八分，陈皮一钱，苍术一钱五分，葛根三分，生姜二片，大枣二枚。用水五杯，煮取二杯，药渣再煎一杯，分三次温服。虚证适宜，实证禁用；不出汗而只有发热的禁用。

手太阴暑温，有上面条文的证候，但不出汗的，用新加香薷饮主治。

证候如上面条文，指形似伤寒，右手脉洪大，左手反而小，面色发红口渴而言。只是因为汗不能自出，表实为不同，所以用香薷饮发散暑邪在表。按：香薷辛温芳香，能从肺的经脉而到达其络脉。鲜扁豆花，凡是花都有散的作用，取它的芳香而发散，并且保护肺液，用花代替扁豆，是因为厌恶扁豆呆滞，夏天所生的东西，多能解暑，只有扁豆花最好，如果没有花时，用鲜扁豆皮，如果再没有，用生扁豆皮。厚朴苦温，能消除食积胀满，厚朴是皮，虽然走中焦，但肺主皮毛，以皮从皮，不会治上焦而侵犯中焦。像黄连、甘草，纯粹是里药，暑病初起，暂且不必用，恐怕引邪深入，所以换成连翘、金银花，取它们辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中焦。

温病最忌辛温，暑病不忌的原因，是因为暑必定兼湿，湿是阴邪，非温不能解，所以这个方中香薷、厚朴用辛温，而其余则佐以辛凉。下文湿温论中，不但不忌辛温，而且用辛热。

新加香薷饮方（辛温复辛凉法）：香薷二钱，金银花三钱，鲜扁豆花三钱，厚朴二钱，连翘二钱。用水五杯，煮取二杯。先服一杯，得汗则停后服；不出汗再服；服完还不汗，再制作服用。

手太阴暑温，服用香薷饮，稍微出汗后，不可再服香薷饮重伤其表，暑必定伤气，最容易导致表虚，即使有其余证候，知道在什么经，按治法处理。

按：伤寒非汗不解，最喜欢发汗；伤风也非汗不解，但最忌发汗，只宜解肌，这是麻黄汤和桂枝汤治疗不同，即方法不同。温病也喜欢汗解，但最忌发汗，只允许辛凉解肌，辛温又不可用，妙在引导邪气外出，使营卫气血调和，自然得汗，不必强求发汗。如果暑温、湿温则又不然，暑非汗不解，可用香薷发散，发汗之后，大汗不止，仍然用白虎法，固然不像伤寒伤风之漏汗不止，而一定要用桂枝、附子护阳实表，但也不可屡次使其表虚，导致厥脱，看古人暑门有生脉散法，其道理自然明白。

手太阴暑温，或者已经发汗，或者没有发汗，而汗出不止，心烦口渴而气喘，脉洪大有力的，用白虎汤主治；脉洪大而芤的，用白虎加人参汤主治；身体沉重的，是湿邪，用白虎加苍术汤主治；汗多脉散大，气喘欲脱的，用生脉散主治。

这一条与上面条文稍有不同的，只是"已经发汗"一句。

白虎加苍术汤方：即在白虎汤内加苍术三钱。

汗多而脉散大，可知是阳气发泄太过，内虚不能固摄。生脉散酸甘化阴，守住阴所以留住阳，阳气留住，汗自然停止。以人参为君，用来补肺中的元气。

生脉散方（酸甘化阴法）：人参三钱，麦冬（不去心）二钱，五味子一钱。用水三杯，煮取八分二杯，分两次服，药渣再煎服，脉不收敛，再制作服用，以脉收敛为度。

手太阴暑温，发汗后，暑证全部减轻，只有头稍微发胀，视物不清，余邪未解的，用清络饮主治；邪气不解而进入中焦下焦的，按中焦下焦的治法治疗。

既然说是余邪，不能用重剂很明显了，只用芳香轻药清肺络中的余邪就足够了。如果病深而进入中下焦，又不可以用浅药治疗深病。

清络饮方（辛凉芳香法）：鲜荷叶边二钱，鲜金银花二钱，西瓜翠衣二钱，鲜扁豆花一枝，丝瓜皮二钱，鲜竹叶心二钱。用水二杯，煮取一杯，每日服两次。凡是暑伤肺经气分的轻证都可以用。

手太阴暑温，只咳嗽没有痰，咳嗽声音清脆高昂的，用清络饮加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母主治。

咳嗽而无痰，可知不是嗽，咳嗽声音清脆高昂，是金音清亮，久咳则声音嘶哑，偏于火而不兼湿。即用清络饮，清肺络中无形的热，加甘草、桔梗开提，甜杏仁利肺而不伤气，麦冬、知母保养肺阴而制火。

清络饮加甘桔甜杏仁麦冬知母方：即在清络饮内，加甘草一钱，桔梗二钱，甜杏仁二钱，麦冬三钱，知母三钱。

两太阴暑温，咳嗽而且有痰声，咳嗽声重浊，痰多，不很口渴，口渴但不欲多饮的，用小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁主治。

既咳嗽又有痰声，痰涎又多，咳声重浊，重浊是土音，可知兼有足太阴湿土。不很口渴，口渴但不欲多饮，可知其中水饮，这是暑温而兼有水饮。所以用小半夏加茯苓汤，消除水饮调和脾胃；再加厚朴、杏仁，利肺泻湿，预先阻断喘满的道路；水用甘澜水，取它走而不守。

这一条应归入湿温，却列在这里，是因为与上条是对照的文字，可以互相印证。

小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁方（辛温淡法）：半夏八钱，茯苓块六钱，厚朴三钱，生姜五钱，杏仁三钱。用甘澜水八杯，煮取三杯，温服，每日三次。

脉虚，夜里睡眠不安，心烦口渴，舌色红，不时有谵语，眼睛常常睁开不闭，或者喜欢闭着不愿睁开，这是暑邪进入手厥阴心包经。手厥阴暑温，用清营汤主治；舌苔白滑的，不可用清营汤。

夜里睡眠不安，是心神虚而阳气不能进入阴分。心烦口渴舌红，是心火用事而心体亏虚。不时有谵语，是神明将要混乱。眼睛常常睁开不闭，眼睛是火的门户，火性急，常常想睁开以泄其火，而且阳气不能下交于阴；或者喜欢闭着不喜欢睁开，是阴被亢阳所损伤，阴伤则厌恶见阳光。所以用清营汤急清宫中的热，而保心之虚。如果舌苔白滑，不仅热重，湿也重，湿重忌用柔润药，应当在湿温的条例中寻求治法，所以说不可用清营汤。

清营汤方（咸寒苦甘法）：犀角三钱，生地黄五钱，玄参三钱，竹叶心一钱，麦冬三钱，丹参二钱，黄连一钱五分，金银花三钱，连翘（连心用）二钱。用水八杯，煮取三杯，每日服三次。

手厥阴暑温，身体发热不怕冷，神志不清，时时谵语的，用安宫牛黄丸主治，紫雪丹也主治。

身体发热不怕冷，已没有手太阴证，神气要昏迷，而又时时谵语，不象上条偶尔有谵语，要谨防内闭，所以用芳香开窍、苦寒清热为急务。

安宫牛黄丸、紫雪丹（方义见前）

暑温出现寒热，舌苔白，不口渴，吐血的，名叫暑瘵，为难治的病，用清络饮加杏仁、薏仁、滑石汤主治。

发热怕冷，是热邪伤于体表；舌苔白而不口渴，是湿邪伤于体内；都在气分，而又出现吐血，这是表里气血同时受病，难道不是暑瘵的重证吗？这个证候如果单纯清热就会妨碍虚弱的身体，单纯补益又会妨碍病邪，所以用清络饮清除血络中的热邪，而不损伤正气；加入杏仁以利气，因为气是血的统帅；薏仁、滑石，利在里的湿邪，希望邪气退去、气机安宁而出血可以止住。

清络饮加杏仁薏仁滑石汤方

即在清络饮内加杏仁二钱，滑石末三钱，薏仁三钱，服用方法同前。

第三十三条、小儿暑温，身体发热，突然发生痉挛昏厥，名叫暑痫，用清营汤主治，也可以少量给予紫雪丹。

小儿的阴液，比大人更虚弱，何况在暑天呢！一旦得了暑温，不一会儿就有越过卫分进入营分的，因为小儿的脏腑薄弱。血络受到火邪逼迫，火极而生内风，俗名叫急惊，如果胡乱用发散消导的药，很快就会死亡。只有用清营汤清营分的热而保存津液，使津液充足、阳气调和，自然汗出而病解，绝不可发汗。可以少量给予紫雪丹，是为了清心包络的热而开内窍。

第三十四条、成人暑痫，也同上法。热邪刚进入营分，肝风内动，手足抽搐，可以在清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角。

清营汤、紫雪丹（方法见前）